Ketamina per via endovenosa per il controllo del dolore durante l'aborto chirurgico del primo trimestre

Fondamento logico:

Al momento, il gold standard per il controllo del dolore durante l'aborto del primo trimestre è la combinazione di un blocco paracervicale con moderata sedazione endovenosa (IV). I blocchi paracervicali vengono di routine eseguiti con lidocaina, con o senza epinefrina o vasopressina. Una sedazione moderata si ottiene comunemente utilizzando fentanyl 50-100 ug EV e midazolam 1-2 mg EV. Il problema con l'uso di oppioidi EV per la sedazione è la necessità di un monitoraggio cardiorespiratorio continuo, a causa del rischio di depressione o collasso cardiorespiratorio. Ciò limita quindi la capacità di alcuni centri di fornire la migliore forma di controllo del dolore per i partecipanti sottoposti ad aborto chirurgico nel primo trimestre. Ad esempio, il nostro centro utilizza attualmente un blocco paracervicale più una combinazione di farmaci orali (morfina e lorazepam), che è risultato inferiore a un blocco paracervicale più sedazione IV. Tutti i partecipanti senza controindicazioni ai FANS sono premedicati con naprossene come raccomandato.2 Gli investigatori hanno anche accesso al protossido di azoto/ossigeno 50:50 (Entonox) da utilizzare in aggiunta, tuttavia non è stato riscontrato che ciò migliori significativamente il dolore procedurale o post-operatorio.

In passato, la ketamina veniva utilizzata per il controllo del dolore durante l'aborto del primo trimestre. La ketamina è un agente dissociativo e non comporta lo stesso rischio di depressione cardiorespiratoria degli oppioidi per via endovenosa. La ketamina è stata ritenuta ideale per l'aborto chirurgico del primo trimestre, poiché il farmaco ha proprietà uterotoniche, che potrebbero comportare una minore perdita di sangue. In genere venivano utilizzate dosi di 0,5 mg/kg EV. Tuttavia, l'uso della ketamina per l'aborto chirurgico nel primo trimestre è diminuito drasticamente dopo il 1970-1980 a causa di segnalazioni di eventi avversi tra cui fenomeni di emergenza (incubi), nausea e vomito. Infatti, solo uno studio pubblicato in questo periodo non ha riscontrato fenomeni di emergenza negativa nei partecipanti esposti alla ketamina. Più recentemente, una revisione sistematica ha concluso che la ketamina era un agente inferiore rispetto al propofol per il controllo del dolore durante l'aborto chirurgico del primo trimestre. Tuttavia, il propofol, un anestetico generale che richiede un monitoraggio cardiorespiratorio continuo, non dovrebbe essere inserito nella stessa categoria di anestetici della ketamina. Inoltre, il propofol è disponibile solo in un numero limitato di strutture che offrono l'aborto chirurgico nel primo trimestre.

Negli ultimi 10-15 anni, la ketamina è diventata un agente dissociativo sempre più comunemente usato per la sedazione procedurale nel pronto soccorso. I vantaggi del suo utilizzo includono la fornitura simultanea di sedazione e analgesia, mantenendo i riflessi delle vie aeree e il drive respiratorio. È stato dimostrato che l'uso di ketamina per via endovenosa nel pronto soccorso produce alti tassi di successo (dal 94% al 100%). Inoltre, tra tutti i farmaci comunemente usati in questo contesto, la ketamina ha uno dei più alti profili di sicurezza e il più basso tasso di complicanze.

Gli investigatori sono interessati a rivisitare se la ketamina sarebbe una scelta appropriata di anestetico per l'aborto chirurgico del primo trimestre. Se la ketamina risultasse superiore al fentanil EV, potrebbe potenzialmente aumentare l'accesso a un controllo ottimale del dolore in contesti in cui non è disponibile un monitoraggio cardiorespiratorio continuo. Inoltre, nell'attuale era di abuso di oppioidi, è importante che i fornitori cerchino forme alternative di gestione del dolore quando appropriato. In effetti, la Society for Family Planning ha recentemente lanciato un invito all'azione per ulteriori ricerche su opzioni alternative per controllare il dolore senza sedazione moderata o profonda.

Ambiente di studio:

Questo studio sarà condotto presso la Women's Clinic del Kingston General Hospital di Kingston, Ontario, Canada. Le donne di Kingston e delle aree circostanti vengono indirizzate a questa clinica e possono auto-riferirsi per l'aborto terapeutico.

Farmaci in studio:

• PO morfina
• Fentanil IV
• Ketamina IV
• PO Placebo
• IV Placebo

Somministrazione dei farmaci in studio:

Una volta ricevuto il consenso informato scritto, l'operatore sanitario determinerà lo strato di sensibilizzazione agli oppiacei e scriverà gli ordini per la quantità appropriata di morfina orale da dispensare al partecipante.

Verrà quindi recuperata la successiva busta di randomizzazione sequenziale per lo strato appropriato. All'interno della busta di randomizzazione ci saranno due buste, una per il personale infermieristico e una per l'anestesista. L'erogazione del farmaco avverrà in due fasi.

Il personale infermieristico aprirà la propria busta per determinare da quale cassetto erogare la dose di morfina orale ordinata dall'operatore sanitario (A, B o C). Due saranno il placebo e uno sarà la morfina orale, ma il personale infermieristico sarà cieco all'assegnazione del gruppo.

L'anestesista aprirà la sua busta prima della procedura per determinare l'assegnazione del gruppo. Sarà responsabile della miscelazione e della somministrazione di tutti i farmaci IV e non sarà accecata dall'assegnazione di gruppo. Tutto il resto del personale dello studio, il personale clinico e il partecipante rimarranno all'oscuro dell'assegnazione del gruppo.

Il personale infermieristico sarà responsabile dell'erogazione e della somministrazione di tutti gli altri farmaci standard inclusi dimenidrinato, naprossene, lorazepam e misoprostolo.

Per tutti i partecipanti l'anestesista preparerà farmaci per via endovenosa in base all'assegnazione del gruppo dei partecipanti, solo ketamina, fentanil o soluzione salina normale. Le siringhe saranno etichettate con il nome del partecipante e il numero di identificazione dell'ospedale. Le siringhe verranno utilizzate per la somministrazione di farmaci per via endovenosa durante la procedura. Naloxone e/o midazolam saranno somministrati secondo necessità a discrezione dell'anestesista.

Testo standard:

Prima di iniziare la procedura, il medico che somministra la sedazione durante la procedura indagherà su alcuni dei luoghi e/o idee preferiti del partecipante, poiché questo verrà utilizzato per personalizzare le immagini guidate per ciascun partecipante durante la procedura. Un esempio di tali immagini guidate durante la procedura può includere il medico che chiede al partecipante di sentire la sabbia sui suoi piedi nella sua spiaggia preferita, di sentire le onde che si infrangono sulla riva e di sentire il calore del sole sulla sua pelle. Oltre alle immagini guidate eseguite durante la procedura, le voci nella stanza saranno ridotte al minimo solo per la comunicazione necessaria in un tono calmo e gentile e la musica rilassante verrà riprodotta in sottofondo. Le immagini guidate e la configurazione della stanza verranno utilizzate per tutti i partecipanti, indipendentemente dal farmaco in studio che ricevono.

Processo di consenso:

Una volta che la partecipante si è registrata presso la Women's Clinic, le verrà chiesto dall'infermiera all'assunzione se sarebbe interessata a partecipare allo studio di ricerca. Se lei è d'accordo, il chirurgo procederà con il processo di consenso.

Se il partecipante acconsente a partecipare allo studio, il chirurgo somministrerà un questionario per ottenere un'anamnesi completa, raccogliere informazioni sui dati demografici dei partecipanti e determinare se il partecipante è naïve agli oppiacei o sensibilizzato agli oppiacei.

Randomizzazione:

I partecipanti verranno randomizzati a uno dei tre bracci di trattamento dopo aver ricevuto il consenso informato scritto.

Generazione della sequenza di allocazione:

La sequenza di assegnazione sarà generata da un epidemiologo del Dipartimento di Ostetricia e Ginecologia della Queen's University. La randomizzazione sarà bloccata e stratificata. La stratificazione si baserà sull'attuale consumo di oppiacei da parte del partecipante per garantire che i partecipanti sensibilizzati agli oppiacei siano distribuiti uniformemente tra i gruppi. Per ogni strato verranno generate sequenze di allocazione univoche. Per ciascuna delle sequenze verranno utilizzate dimensioni di blocco casuali di 3 e 6. Per entrambe le sequenze, i partecipanti saranno assegnati in un rapporto 1:1:1, con uguale possibilità di essere assegnati a tutti e tre i gruppi. Un opportuno programma statistico verrà utilizzato per generare le due sequenze di allocazione.

Processo di randomizzazione:

La randomizzazione verrà effettuata con buste opache numerate consecutivamente. Il personale di ricerca assemblerà queste buste in base alle due sequenze di assegnazione. Le buste saranno chiaramente etichettate con lo strato (sensibilizzato agli oppiacei o ingenuo). All'interno di ogni busta ci saranno due buste, una per il personale infermieristico e una per l'anestesista. Un foglio all'interno della busta per il personale infermieristico indicherà da quale cassetto erogare la morfina orale (A, B, C). Ciò sarà fatto per garantire che il personale infermieristico rimanga cieco rispetto all'assegnazione di gruppo. Un foglio all'interno della busta per l'anestesista indicherà l'allocazione del braccio (morfina PO, ketamina IV, fentanil IV). Le buste ei fogli saranno identici, fatta eccezione per il numero e l'etichetta a strati all'esterno e il testo all'interno del foglio, per ridurre al minimo la possibilità di apertura accidentale.

Al ricevimento del consenso informato scritto, l'operatore sanitario determinerà se il partecipante è sensibilizzato agli oppiacei o naïve e scriverà un ordine per una dose orale di morfina. Il partecipante verrà randomizzato selezionando la busta successiva nella sequenza dello strato appropriato in base alla numerazione consecutiva. Il personale infermieristico aprirà la busta etichettata per determinare da dove erogare la morfina orale. L'anestesista aprirà la sua busta per determinare l'allocazione del gruppo del partecipante e dispensare i farmaci IV appropriati. Entrambe le buste verranno quindi sigillate e inserite nella tabella dei partecipanti. Le buste verranno aperte solo in caso di apertura d'urgenza o dal personale dello studio per l'inserimento dei dati in un secondo momento.

La procedura:

Il partecipante subirà la sua procedura con il regime di controllo del dolore basato sulla randomizzazione. L'anestesista manterrà un registro della somministrazione del farmaco durante tutta la procedura, compreso l'uso di eventuali agenti di inversione. Le quantità totali di droghe mescolate, usate e sprecate saranno registrate in questo registro. Solo l'anestesista avrà accesso a questo registro per mantenere l'accecamento. Sarà sigillato e conservato nella cartella dei partecipanti al termine della procedura. Sarà aperto solo se è richiesto lo smascheramento di emergenza o dal personale di ricerca per l'inserimento dei dati in una data successiva.

Una volta completata la procedura, l'infermiere e/o il chirurgo somministreranno l'immediata valutazione del dolore post-operatorio. Il chirurgo registrerà la sua valutazione della gestione del dolore intraoperatorio e la sua ipotesi sull'assegnazione del gruppo. Eventuali eventi avversi o effetti collaterali dei farmaci durante la procedura saranno registrati dal team clinico (infermieri e chirurghi).

La sala di recupero:

Nella sala di risveglio, il team clinico (infermieri e chirurghi) registrerà eventuali effetti collaterali o eventi avversi. La durata della degenza in convalescenza verrà verbalizzata dal personale infermieristico. Al partecipante verrà somministrata una valutazione finale del dolore da parte del personale infermieristico prima della dimissione. Al partecipante verrà inoltre fornito un questionario autosomministrato con domande sulla soddisfazione del partecipante, probabilità di utilizzare lo stesso regime del dolore in una procedura futura e la loro ipotesi in merito all'assegnazione del gruppo.

Azione supplementare:

Il partecipante sarà contattato da un membro del gruppo di ricerca entro 2-4 settimane dalla procedura. Questo sarà fatto per telefono. Al partecipante verranno poste una serie di domande relative alla soddisfazione, alle complicazioni che potrebbero essere sorte dopo la dimissione, alla probabilità di utilizzare lo stesso regime del dolore in una procedura futura e alla loro ipotesi in merito all'assegnazione del gruppo.