Intravenøs ketamin til smertekontrol under kirurgisk abort i første trimester

Begrundelse:

På nuværende tidspunkt er den gyldne standard for smertekontrol under første trimester abort kombinationen af ​​en paracervikal blokering med moderat intravenøs (IV) sedation. Paracervikale blokeringer udføres rutinemæssigt med lidocain, med eller uden epinephrin eller vasopressin. Moderat sedation opnås almindeligvis ved brug af fentanyl 50-100 ug IV og midazolam 1-2 mg IV. Problemet med brugen af ​​IV opioider til sedation er behovet for kontinuerlig kardio-respiratorisk overvågning på grund af risikoen for kardio-respiratorisk depression eller kollaps. Dette begrænser derfor nogle centres mulighed for at give den bedste form for smertekontrol til deres deltagere, der gennemgår kirurgisk abort i første trimester. For eksempel bruger vores center i øjeblikket en paracervikal blokering plus en kombination af oral medicin (morfin og lorazepam), som har vist sig at være ringere end en paracervikal blokering plus IV-sedation. Alle deltagere uden kontraindikationer til NSAID er præmedicineret med naproxen som anbefalet.2 Efterforskerne har også adgang til dinitrogenoxid/oxygen 50:50 (Entonox) til brug som et supplement, men dette har ikke vist sig at forbedre proceduremæssige eller postoperative smerter væsentligt.

Tidligere blev ketamin brugt til smertekontrol under første trimester abort. Ketamin er et dissociativt middel og har ikke samme risiko for hjerte- og respirationsdepression som intravenøse opioider. Ketamin blev anset for at være ideel til kirurgisk abort i første trimester - da medicinen har uterotoniske egenskaber, som kan resultere i mindre blodtab. Doser på 0,5 mg/kg IV blev typisk anvendt. Imidlertid faldt brugen af ​​ketamin til kirurgisk abort i første trimester efter 1970-1980'erne på grund af rapporter om uønskede hændelser, herunder opståede fænomener (mareridt), kvalme og opkastning. Faktisk fandt kun én undersøgelse offentliggjort i løbet af denne tid ikke negative fremkomstfænomener hos deltagere udsat for ketamin. For nylig konkluderede en systematisk gennemgang, at ketamin var et ringere middel sammenlignet med propofol til smertekontrol under kirurgisk abort i første trimester. Imidlertid bør propofol, et generel anæstetikum, der kræver kontinuerlig kardio-respiratorisk overvågning, ikke placeres i samme anæstesikategori som ketamin. Desuden er propofol kun tilgængelig i et begrænset antal omgivelser, der tilbyder kirurgisk abort i første trimester.

I løbet af de sidste 10 til 15 år er ketamin blevet et mere og mere almindeligt anvendt dissociativt middel til procedurel sedation på skadestuen. Fordelene ved dets brug omfatter samtidig tilvejebringelse af både sedation og analgesi, samtidig med at luftvejsreflekser og respirationsdrift bevares. Intravenøs brug af ketamin i skadestuen har vist sig at give høje succesrater (94% til 100%). Derudover har ketamin af alle de lægemidler, der almindeligvis anvendes i denne indstilling, en af ​​de højeste sikkerhedsprofiler og de laveste komplikationer.

Efterforskerne er interesserede i at gense, om ketamin ville være et passende valg af bedøvelsesmiddel til kirurgisk abort i første trimester. Hvis ketamin viser sig at være overlegen i forhold til IV-fentanyl, vil det potentielt øge adgangen til optimal smertekontrol i omgivelser, hvor kontinuerlig kardio-respiratorisk overvågning ikke er tilgængelig. I den nuværende æra med misbrug af opioid er det desuden vigtigt, at udbydere leder efter alternative former for smertebehandling, når det er relevant. Faktisk udsendte Society for Family Planning for nylig en opfordring til handling for mere forskning i alternative muligheder for at kontrollere smerter kort end moderat eller dyb sedation.

Studiemiljø:

Denne undersøgelse vil blive udført på kvindeklinikken på Kingston General Hospital i Kingston, Ontario, Canada. Kvinder fra Kingston og de omkringliggende områder henvises til denne klinik og kan selv henvise til terapeutisk abort.

Undersøgelse af stoffer:

• PO Morfin
• IV Fentanyl
• IV Ketamin
• PO Placebo
• IV placebo

Administration af undersøgelsesmedicin:

Når et skriftligt informeret samtykke er modtaget, vil plejepersonalet bestemme opiatsensibiliseringsstratum og skrive ordrer om, at den passende mængde oral morfin skal dispenseres til deltageren.

Den næste sekventielle randomiseringskurve for det relevante stratum vil derefter blive hentet. Indenfor randomiseringskuverten vil der være to kuverter, en til plejepersonalet og en til anæstesilægen. Lægemiddeldispensering vil ske i to trin.

Plejepersonalet åbner deres kuvert for at bestemme, fra hvilken skuffe de skal dispensere den orale morfindosis bestilt af plejepersonalet (A, B eller C). To vil være placebo og en vil være oral morfin, men plejepersonalet vil blive blindet for gruppeopgaver.

Anæstesilægen åbner sin kuvert før proceduren for at bestemme gruppetildelingen. Hun vil være ansvarlig for blanding og administration af al IV-medicin og vil ikke være blind for gruppeopgaver. Alt andet undersøgelsespersonale, klinisk personale og deltageren vil forblive blinde for gruppeopgaver.

Plejepersonalet vil være ansvarligt for at dispensere og administrere al anden standardmedicin, herunder dimenhydrinat, naproxen, lorazepam og misoprostol.

For alle deltagere vil anæstesilægen tilberede IV-medicin i henhold til deltagergruppens opgave, kun ketamin, fentanyl eller normalt saltvand. Sprøjterne vil være mærket med deltagerens navn og hospitalets identifikationsnummer. Sprøjterne vil blive brugt til IV lægemiddeladministration under proceduren. Naloxon og/eller midazolam vil blive administreret efter behov efter anæstesilægens skøn.

Standard script:

Inden proceduren påbegyndes, vil den læge, der administrerer sedation under proceduren, spørge ind til nogle af deltagerens foretrukne steder og/eller ideer, da dette vil blive brugt til at individualisere guidede billeder for hver deltager under proceduren. Et eksempel på sådanne guidede billeder under proceduren kan omfatte, at lægen beder deltageren om at føle sandet på hendes fødder ved hendes yndlingsstrand, at høre bølgerne lande på kysten og at føle varmen fra solen på hendes hud. Ud over guidede billeder, der udføres under proceduren, vil stemmerne i rummet kun blive minimeret til nødvendig kommunikation i en rolig blid tone, og beroligende musik vil blive spillet stille og roligt i baggrunden. Det guidede billedsprog og rumopsætningen vil blive brugt til alle deltagere, uanset hvilket studiemiddel de modtager.

Samtykkeproces:

Når deltageren tilmelder sig Kvindeklinikken, vil hun blive spurgt af sygeplejersken ved indtagelsen, om hun kunne være interesseret i at deltage i forskningsstudiet. Hvis hun er indforstået, vil kirurgen fortsætte med samtykkeprocessen.

Hvis deltageren giver sit samtykke til at deltage i undersøgelsen, vil kirurgen administrere et spørgeskema for at få en grundig sygehistorie, indsamle oplysninger om deltagernes demografi og afgøre, om deltageren er opiatnaiv eller opiatsensibiliseret.

Randomisering:

Deltagerne vil blive randomiseret til en af ​​tre behandlingsarme efter modtagelse af skriftligt informeret samtykke.

Generering af allokeringssekvens:

Tildelingssekvensen vil blive genereret af en epidemiolog i afdelingen for obstetrik og gynækologi på Queen's University. Randomisering vil blive blokeret og stratificeret. Stratificering vil blive baseret på deltagerens aktuelle opiatforbrug for at sikre, at deltagere, der er opiatsensibiliserede, er jævnt fordelt mellem grupperne. Unikke allokeringssekvenser vil blive genereret for hvert stratum. Tilfældige blokstørrelser på 3 og 6 vil blive brugt til hver af sekvenserne. For begge sekvenser vil deltagerne blive tildelt i forholdet 1:1:1, med lige stor chance for at blive tildelt alle tre grupper. Et passende statistisk program vil blive brugt til at generere de to tildelingssekvenser.

Randomiseringsproces:

Randomisering vil blive udført med fortløbende nummererede uigennemsigtige konvolutter. Forskningspersonale vil samle disse kuverter baseret på de to tildelingssekvenser. Konvolutterne vil være tydeligt mærket med stratum (opiat sensibiliseret eller naiv). Inden for hver kuvert vil der være to kuverter, en til plejepersonalet og en til anæstesilægen. Et ark i kuverten til plejepersonalet vil angive, fra hvilken skuffe de skal dispensere den orale morfin (A, B, C). Dette vil blive gjort for at sikre, at plejepersonalet forbliver blindet for gruppeopgaver. Et ark inde i konvolutten til anæstesilægen vil angive armtildeling (PO morfin, IV ketamin, IV fentanyl). Konvolutterne og arkene vil være identiske, bortset fra nummer- og lagetiketten på ydersiden og tekst på arket indeni, for at minimere risikoen for utilsigtet afblænding.

Efter modtagelse af skriftligt informeret samtykke vil plejeudbyderen afgøre, om deltageren er opiatsensibiliseret eller naiv, og skrive en ordre på en oral morfindosis. Deltageren vil blive randomiseret ved at vælge den næste kuvert i rækkefølgen af ​​det relevante stratum baseret på den fortløbende nummerering. Plejepersonalet åbner deres mærkede kuvert for at bestemme, hvorfra den orale morfin skal dispenseres. Anæstesilægen åbner sin kuvert for at bestemme deltagerens gruppetildeling og dispensere den passende IV-medicin. Begge kuverter vil derefter blive forseglet og lagt i deltagerskemaet. Kuverterne vil kun blive åbnet i tilfælde af nødafblænding eller af studiepersonale til dataindtastning på et senere tidspunkt.

Proceduren:

Deltageren vil gennemgå sin procedure med smertekontrolregimet baseret på randomiseringen. Anæstesilægen vil føre en lægemiddeladministrationslog under hele proceduren, inklusive brugen af ​​eventuelle reverseringsmidler. De samlede mængder af stoffer blandet, brugt og spildt vil blive registreret i denne log. Kun anæstesilægen vil have adgang til denne log for at opretholde blinding. Det vil blive forseglet og opbevaret i deltagerdiagrammet, efter at proceduren er afsluttet. Den vil kun blive åbnet, hvis der kræves nødafblænding eller af forskningspersonale til dataindtastning på et senere tidspunkt.

Når proceduren er afsluttet, vil sygeplejersken og/eller kirurgen administrere den umiddelbare postoperative smertevurdering. Kirurgen vil registrere deres vurdering af intraoperativ smertebehandling og deres gæt om gruppetildeling. Eventuelle uønskede hændelser eller medicinbivirkninger under proceduren vil blive registreret af det kliniske team (sygeplejersker og kirurger).

Opvågningsrummet:

På opvågningsrummet vil det kliniske team (sygeplejersker og kirurger) registrere eventuelle bivirkninger eller uønskede hændelser. Længden af ​​ophold i bedring vil blive registreret i minutter af plejepersonalet. Deltageren vil inden udskrivelsen få foretaget en endelig smertevurdering af plejepersonalet. Deltageren vil også få udleveret et selvadministreret spørgeskema med spørgsmål om deltagertilfredshed, sandsynlighed for at bruge samme smertekur ved en fremtidig procedure og deres gæt vedrørende deres gruppeopgave.

Opfølgning:

Deltageren vil blive kontaktet af et medlem af forskerteamet inden for 2-4 uger efter proceduren. Dette vil ske telefonisk. Deltageren vil blive stillet en række spørgsmål vedrørende tilfredshed, komplikationer, der kan være opstået efter udskrivelse, sandsynligheden for at bruge samme smertekur ved en fremtidig procedure, og deres gæt vedrørende deres gruppeopgave.