Dożylna ketamina do kontroli bólu podczas aborcji chirurgicznej w pierwszym trymestrze ciąży

Racjonalne uzasadnienie:

Obecnie złotym standardem kontroli bólu podczas aborcji w pierwszym trymestrze ciąży jest połączenie blokady okołoszyjkowej z umiarkowaną sedacją dożylną (IV). Blokady okołoszyjkowe są rutynowo wykonywane za pomocą lidokainy, z adrenaliną lub wazopresyną lub bez. Umiarkowaną sedację zwykle osiąga się stosując 50-100 μg fentanylu dożylnie i 1-2 mg midazolamu dożylnie. Problemem związanym ze stosowaniem opioidów IV do sedacji jest konieczność ciągłego monitorowania krążeniowo-oddechowego ze względu na ryzyko wystąpienia depresji krążeniowo-oddechowej lub zapaści. Ogranicza to zatem zdolność niektórych ośrodków do zapewnienia najlepszej formy kontroli bólu pacjentkom poddawanym aborcji chirurgicznej w pierwszym trymestrze ciąży. Na przykład, w naszym ośrodku stosuje się obecnie blokadę okołoszyjkową plus kombinację leków doustnych (morfina i lorazepam), która okazała się gorsza od blokady okołoszyjkowej plus sedacja dożylna. Wszyscy uczestnicy bez przeciwwskazań do NLPZ otrzymują zgodnie z zaleceniami premedykację naproksenem.2 Badacze mają również dostęp do podtlenku azotu/tlenu 50:50 (Entonox), który można stosować jako uzupełnienie, jednak nie stwierdzono, aby istotnie zmniejszało to ból podczas zabiegu lub po operacji.

W przeszłości ketamina była stosowana do uśmierzania bólu podczas aborcji w pierwszym trymestrze ciąży. Ketamina jest środkiem dysocjacyjnym i nie wiąże się z takim samym ryzykiem depresji krążeniowo-oddechowej jak opioidy podawane dożylnie. Uważano, że ketamina jest idealna do aborcji chirurgicznej w pierwszym trymestrze ciąży, ponieważ lek ma właściwości uterotoniczne, co może skutkować mniejszą utratą krwi. Typowo stosowano dawki 0,5 mg/kg IV. Jednak stosowanie ketaminy do aborcji chirurgicznej w pierwszym trymestrze drastycznie spadło po latach 1970-1980 z powodu doniesień o zdarzeniach niepożądanych, w tym zjawiskach wyłaniania się (koszmary senne), nudnościach i wymiotach. W rzeczywistości tylko jedno badanie opublikowane w tym czasie nie wykazało negatywnych zjawisk pojawiania się u uczestników narażonych na ketaminę. Niedawno przegląd systematyczny wykazał, że ketamina była gorszym środkiem w porównaniu z propofolem w kontroli bólu podczas aborcji chirurgicznej w pierwszym trymestrze ciąży. Jednak propofol, środek do znieczulenia ogólnego wymagający ciągłego monitorowania krążeniowo-oddechowego, nie powinien być umieszczany w tej samej kategorii środków znieczulających, co ketamina. Ponadto propofol jest dostępny tylko w ograniczonej liczbie placówek oferujących aborcję chirurgiczną w pierwszym trymestrze ciąży.

W ciągu ostatnich 10-15 lat ketamina stała się coraz powszechniej stosowanym środkiem dysocjacyjnym do sedacji zabiegowej na oddziale ratunkowym. Korzyści z jego zastosowania to jednoczesne zapewnienie zarówno sedacji, jak i analgezji, przy zachowaniu odruchów oskrzelowych i napędu oddechowego. Wykazano, że dożylne stosowanie ketaminy na oddziale ratunkowym daje wysokie wskaźniki powodzenia (94% do 100%). Ponadto ze wszystkich leków powszechnie stosowanych w tym środowisku ketamina ma jeden z najwyższych profili bezpieczeństwa i najniższy odsetek powikłań.

Badacze są zainteresowani ponownym zbadaniem, czy ketamina byłaby odpowiednim środkiem znieczulającym do chirurgicznej aborcji w pierwszym trymestrze ciąży. Jeśli okaże się, że ketamina jest lepsza od fentanylu podawanego dożylnie, potencjalnie zwiększyłaby dostęp do optymalnej kontroli bólu w warunkach, w których nie jest dostępne ciągłe monitorowanie krążeniowo-oddechowe. Ponadto w obecnej erze nadużywania opioidów ważne jest, aby w stosownych przypadkach świadczeniodawcy szukali alternatywnych form leczenia bólu. W rzeczywistości Towarzystwo Planowania Rodziny niedawno wezwało do dalszych badań nad alternatywnymi opcjami kontrolowania bólu bez umiarkowanej lub głębokiej sedacji.

Miejsce nauki:

Badanie to zostanie przeprowadzone w Klinice Kobiet w Kingston General Hospital w Kingston, Ontario, Kanada. Kobiety z Kingston i okolic są kierowane do tej kliniki i mogą same zgłosić się na aborcję terapeutyczną.

Badane leki:

• PO Morfina
• IV Fentanyl
• IV Ketamina
• PO Placebo
• IV Placebo

Podawanie badanych leków:

Po otrzymaniu pisemnej świadomej zgody opiekun określi warstwę uczulenia na opiaty i wypisze polecenia podania uczestnikowi odpowiedniej ilości doustnej morfiny.

Następnie zostanie pobrana następna sekwencyjna obwiednia randomizacji dla odpowiedniej warstwy. W kopercie randomizacyjnej będą dwie koperty, jedna dla personelu pielęgniarskiego i jedna dla anestezjologa. Wydawanie leków odbywać się będzie dwuetapowo.

Personel pielęgniarski otworzy swoją kopertę, aby określić, z której szuflady ma pobrać doustną dawkę morfiny zleconą przez opiekuna (A, B lub C). Dwa będą placebo, a jeden będzie doustną morfiną, ale personel pielęgniarski będzie ślepy na przydział do grupy.

Anestezjolog otworzy kopertę przed zabiegiem w celu ustalenia przydziału do grupy. Będzie odpowiedzialna za mieszanie i podawanie wszystkich leków dożylnych i nie będzie ślepa na przydział do grupy. Cały pozostały personel badawczy, personel kliniczny i uczestnik pozostaną ślepi na przydział do grupy.

Personel pielęgniarski będzie odpowiedzialny za wydawanie i podawanie wszystkich innych standardowych leków, w tym dimenhydrynatu, naproksenu, lorazepamu i mizoprostolu.

Dla wszystkich uczestników anestezjolog przygotuje leki dożylne zgodnie z przydziałem grupy uczestników, tylko ketaminę, fentanyl lub sól fizjologiczną. Strzykawki będą oznaczone imieniem i nazwiskiem uczestnika oraz numerem identyfikacyjnym szpitala. Strzykawki posłużą do podawania leków dożylnie w trakcie zabiegu. Nalokson i/lub midazolam będą podawane w razie potrzeby według uznania anestezjologa.

Standardowy skrypt:

Przed rozpoczęciem zabiegu lekarz podający sedację podczas zabiegu zapyta o niektóre z ulubionych miejsc i/lub pomysłów uczestnika, ponieważ zostanie to wykorzystane do zindywidualizowania obrazów kierowanych dla każdego uczestnika podczas zabiegu. Przykładem takich kierowanych obrazów podczas zabiegu może być prośba lekarza, aby pacjentka poczuła piasek na stopach na swojej ulubionej plaży, usłyszała fale uderzające o brzeg i poczuła ciepło słońca na skórze. Poza obrazowaniem prowadzonym podczas zabiegu, głosy w pomieszczeniu zostaną zminimalizowane jedynie do niezbędnej komunikacji w spokojnym, delikatnym tonie, a w tle będzie cicho grała kojąca muzyka. Obrazy z przewodnikiem i konfiguracja pokoju będą używane dla wszystkich uczestników, niezależnie od otrzymanego leku badanego.

Proces zgody:

Gdy uczestniczka zarejestruje się w Klinice Kobiet, zostanie zapytana przez pielęgniarkę na przyjęciu, czy byłaby zainteresowana udziałem w badaniu naukowym. Jeśli ona się zgodzi, chirurg przystąpi do procesu zgody.

Jeśli uczestnik wyrazi zgodę na udział w badaniu, chirurg przeprowadzi ankietę w celu uzyskania szczegółowej historii medycznej, zebrania informacji o danych demograficznych uczestnika i ustalenia, czy uczestnik nie był wcześniej opiatów, czy też był uczulony na opiaty.

Randomizacja:

Uczestnicy zostaną losowo przydzieleni do jednej z trzech grup leczenia po otrzymaniu pisemnej świadomej zgody.

Generowanie sekwencji alokacji:

Sekwencja alokacji zostanie wygenerowana przez epidemiologa z Wydziału Położnictwa i Ginekologii Queen's University. Randomizacja zostanie zablokowana i podzielona na warstwy. Stratyfikacja będzie oparta na bieżącym używaniu opiatów przez uczestnika, aby zapewnić równomierne rozłożenie uczestników uczulonych na opiaty między grupami. Dla każdej warstwy zostaną wygenerowane unikalne sekwencje alokacji. Dla każdej sekwencji zostaną użyte losowe bloki o rozmiarach 3 i 6. W obu sekwencjach uczestnicy zostaną przydzieleni w stosunku 1:1:1, z równymi szansami na przydział do wszystkich trzech grup. Do wygenerowania dwóch sekwencji alokacji zostanie wykorzystany odpowiedni program statystyczny.

Proces randomizacji:

Randomizacja zostanie przeprowadzona z kolejno ponumerowanymi nieprzezroczystymi kopertami. Personel badawczy zbierze te koperty w oparciu o dwie sekwencje alokacji. Koperty będą wyraźnie oznaczone warstwą (uczuleni na opiaty lub naiwni). W każdej kopercie będą dwie koperty, jedna dla personelu pielęgniarskiego i jedna dla anestezjologa. Kartka w kopercie dla personelu pielęgniarskiego wskaże, z której szuflady ma wydać doustną morfinę (A, B, C). Zostanie to zrobione w celu zapewnienia, że ​​personel pielęgniarski pozostanie ślepy na przydział do grupy. Arkusz wewnątrz koperty dla anestezjologa będzie wskazywał przydział ramienia (PO morfina, IV ketamina, IV fentanyl). Koperty i arkusze będą identyczne, z wyjątkiem numeru i etykiety warstw na zewnątrz oraz tekstu na arkuszu wewnątrz, aby zminimalizować ryzyko przypadkowego odsłonięcia.

Po otrzymaniu pisemnej świadomej zgody, opiekun ustali, czy uczestnik jest uczulony na opiaty, czy też naiwny, i wypisze zamówienie na doustną dawkę morfiny. Losowanie uczestnika nastąpi poprzez wybranie kolejnej koperty w kolejności odpowiedniej warstwy na podstawie kolejnej numeracji. Personel pielęgniarski otworzy oznaczoną kopertę, aby ustalić, skąd należy podać doustną morfinę. Anestezjolog otworzy swoją kopertę, aby ustalić przydział uczestnika do grupy i wydać odpowiednie leki dożylne. Następnie obie koperty zostaną zapieczętowane i umieszczone na karcie uczestników. Koperty zostaną otwarte tylko w przypadku nagłego odślepienia lub przez personel badawczy w celu wprowadzenia danych w późniejszym terminie.

Procedura:

Uczestniczka zostanie poddana zabiegowi ze schematem kontroli bólu opartym na randomizacji. Anestezjolog będzie prowadził dziennik podawania leków przez cały czas trwania procedury, w tym stosowania wszelkich środków odwracających. W tym dzienniku zostaną zapisane całkowite ilości zmieszanych, zużytych i zmarnowanych leków. Tylko anestezjolog będzie miał dostęp do tego dziennika w celu utrzymania zaślepienia. Zostanie on zapieczętowany i zachowany w karcie uczestnika po zakończeniu procedury. Zostanie on otwarty tylko wtedy, gdy wymagane jest awaryjne odślepienie lub przez personel badawczy w celu wprowadzenia danych w późniejszym terminie.

Po zakończeniu zabiegu pielęgniarka i/lub chirurg przeprowadzą natychmiastową ocenę bólu pooperacyjnego. Chirurg zapisze swoją ocenę śródoperacyjnego leczenia bólu i swoje przypuszczenia co do przydziału do grupy. Wszelkie zdarzenia niepożądane lub skutki uboczne leków podczas zabiegu zostaną odnotowane przez zespół kliniczny (pielęgniarki i chirurdzy).

Sala rekonwalescencji:

W sali pooperacyjnej zespół kliniczny (pielęgniarki i chirurdzy) rejestruje wszelkie skutki uboczne lub zdarzenia niepożądane. Długość pobytu w rekonwalescencji zostanie odnotowana w minutach przez personel pielęgniarski. Przed wypisem uczestnik zostanie poddany ostatecznej ocenie bólu przez personel pielęgniarski. Uczestnik otrzyma również kwestionariusz do samodzielnego wypełnienia z pytaniami dotyczącymi zadowolenia uczestnika, prawdopodobieństwa zastosowania tego samego schematu leczenia bólu podczas przyszłej procedury oraz jego przypuszczenia dotyczącego przydziału do grupy.

Podejmować właściwe kroki:

Z uczestnikiem skontaktuje się członek zespołu badawczego w ciągu 2-4 tygodni od zabiegu. Odbędzie się to telefonicznie. Uczestnik zostanie poproszony o serię pytań dotyczących satysfakcji, komplikacji, które mogły się pojawić po wypisaniu ze szpitala, prawdopodobieństwa zastosowania tego samego schematu leczenia bólu podczas przyszłej procedury oraz jego przypuszczenia dotyczącego przydziału do grupy.