Intraveneuze ketamine voor pijnbestrijding tijdens chirurgische abortus in het eerste trimester

Grondgedachte:

Op dit moment is de gouden standaard voor pijnbestrijding tijdens abortus in het eerste trimester de combinatie van een paracervicale blokkade met matige intraveneuze (IV) sedatie. Paracervicale blokkades worden routinematig gedaan met lidocaïne, met of zonder epinefrine of vasopressine. Matige sedatie wordt gewoonlijk bereikt met fentanyl 50-100 µg IV en midazolam 1-2 mg IV. Het probleem met het gebruik van IV-opioïden voor sedatie is de noodzaak van continue cardio-respiratoire monitoring, vanwege het risico op cardio-respiratoire depressie of collaps. Dit beperkt daarom het vermogen van sommige centra om de beste vorm van pijnbeheersing te bieden aan hun deelnemers die een chirurgische abortus in het eerste trimester ondergaan. Zo gebruikt ons centrum momenteel een paracervicaal blok plus een combinatie van orale medicatie (morfine en lorazepam), waarvan is vastgesteld dat het inferieur is aan een paracervicaal blok plus intraveneuze sedatie. Alle deelnemers zonder contra-indicaties voor NSAID's krijgen premedicatie met naproxen zoals aanbevolen.2 De onderzoekers hebben ook toegang tot distikstofoxide/zuurstof 50:50 (Entonox) om als aanvulling te gebruiken, maar dit bleek de procedurele of postoperatieve pijn niet significant te verbeteren.

In het verleden werd ketamine gebruikt voor pijnbestrijding tijdens abortus in het eerste trimester. Ketamine is een dissociatief middel en brengt niet hetzelfde risico op cardio-respiratoire depressie met zich mee als intraveneuze opioïden. Ketamine werd als ideaal beschouwd voor chirurgische abortus in het eerste trimester, aangezien het medicijn uterotone eigenschappen heeft, wat zou kunnen leiden tot minder bloedverlies. Meestal werden doses van 0,5 mg/kg IV gebruikt. Het gebruik van ketamine voor chirurgische abortus in het eerste trimester nam echter dramatisch af na de jaren 1970-1980 als gevolg van meldingen van bijwerkingen, waaronder opkomende verschijnselen (nachtmerries), misselijkheid en braken. In feite vond slechts één studie die in deze periode werd gepubliceerd geen negatieve opkomstverschijnselen bij deelnemers die werden blootgesteld aan ketamine. Meer recentelijk concludeerde een systematische review dat ketamine een inferieur middel was in vergelijking met propofol voor pijnbeheersing tijdens chirurgische abortus in het eerste trimester. Propofol, een algemeen anestheticum dat continue cardio-respiratoire monitoring vereist, mag echter niet in dezelfde anesthesiecategorie worden geplaatst als ketamine. Bovendien is propofol alleen beschikbaar in een beperkt aantal instellingen die chirurgische abortus in het eerste trimester aanbieden.

In de afgelopen 10 tot 15 jaar is ketamine een steeds vaker gebruikt dissociatief middel geworden voor procedurele sedatie op de afdeling spoedeisende hulp. De voordelen van het gebruik ervan zijn onder meer de gelijktijdige voorziening van zowel sedatie als analgesie, met behoud van luchtwegreflexen en ademhalingsaandrijving. Het is aangetoond dat intraveneus gebruik van ketamine op de afdeling spoedeisende hulp hoge slagingspercentages oplevert (94% tot 100%). Bovendien heeft ketamine van alle geneesmiddelen die gewoonlijk in deze setting worden gebruikt, een van de hoogste veiligheidsprofielen en de laagste complicaties.

De onderzoekers zijn geïnteresseerd om opnieuw te bekijken of ketamine een geschikte keuze zou zijn als anestheticum voor chirurgische abortus in het eerste trimester. Als ketamine superieur blijkt te zijn aan intraveneuze fentanyl, zou dit mogelijk de toegang tot optimale pijnbestrijding vergroten in omgevingen waar continue cardio-respiratoire monitoring niet beschikbaar is. Bovendien is het in het huidige tijdperk van misbruik van opioïden belangrijk dat zorgverleners, indien nodig, op zoek gaan naar alternatieve vormen van pijnbestrijding. In feite heeft de Society for Family Planning onlangs een oproep tot actie gedaan voor meer onderzoek naar alternatieve opties om pijn te beheersen, afgezien van matige of diepe sedatie.

Studie instelling:

Deze studie zal worden uitgevoerd in de Women's Clinic in het Kingston General Hospital in Kingston, Ontario, Canada. Vrouwen uit Kingston en omgeving worden naar deze kliniek verwezen en kunnen zelf een therapeutische abortus aanvragen.

Studiegeneesmiddelen:

• PO Morfine
• IV Fentanyl
• IV Ketamine
• PO Placebo
• IV Placebo

Toediening van studiegeneesmiddelen:

Zodra schriftelijke geïnformeerde toestemming is ontvangen, bepaalt de zorgverlener de sensibiliseringslaag voor opiaat en schrijft hij orders voor de juiste hoeveelheid orale morfine die aan de deelnemer moet worden verstrekt.

De volgende sequentiële randomisatie-enveloppe voor het juiste stratum wordt dan opgehaald. Binnen de randomisatie-envelop zitten twee enveloppen, één voor het verplegend personeel en één voor de anesthesist. Het uitdelen van medicijnen gebeurt in twee fasen.

Verpleegkundigen maken hun envelop open om te bepalen uit welke la ze de door de zorgverlener bestelde orale dosis morfine moeten verstrekken (A, B of C). Twee zullen placebo zijn en één orale morfine, maar verplegend personeel zal blind zijn voor groepsopdracht.

De anesthesioloog maakt voorafgaand aan de ingreep haar envelop open om de groepsopdracht te bepalen. Ze zal verantwoordelijk zijn voor het mengen en toedienen van alle IV-medicatie en zal niet blind zijn voor groepsopdrachten. Al het andere onderzoekspersoneel, klinisch personeel en de deelnemer blijven blind voor groepsopdrachten.

Het verplegend personeel is verantwoordelijk voor het verstrekken en toedienen van alle andere standaardmedicijnen, waaronder dimenhydrinaat, naproxen, lorazepam en misoprostol.

Voor alle deelnemers bereidt de anesthesioloog IV-medicatie volgens de groepsopdracht van de deelnemers, alleen ketamine, fentanyl of normale zoutoplossing. De spuiten worden gelabeld met de naam van de deelnemer en het identificatienummer van het ziekenhuis. De injectiespuiten zullen tijdens de procedure worden gebruikt voor intraveneuze toediening van geneesmiddelen. Naloxon en/of midazolam worden naar behoefte toegediend naar goeddunken van de anesthesist.

Standaardscript:

Voordat de procedure wordt gestart, zal de arts die tijdens de procedure sedatie toedient, informeren naar enkele van de favoriete plaatsen en/of ideeën van de deelnemer, aangezien dit zal worden gebruikt om geleide beelden voor elke deelnemer tijdens de procedure te individualiseren. Een voorbeeld van dergelijke geleide beelden tijdens de procedure kan zijn dat de arts de deelnemer vraagt ​​om het zand aan haar voeten op haar favoriete strand te voelen, de golven op de kust te horen landen en de warmte van de zon op haar huid te voelen. Naast de geleide beelden die tijdens de procedure worden uitgevoerd, worden de stemmen in de kamer geminimaliseerd, alleen voor noodzakelijke communicatie op een kalme, zachte toon, en wordt rustgevende muziek zachtjes op de achtergrond gespeeld. De geleide beelden en kameropstelling worden gebruikt voor alle deelnemers, ongeacht het onderzoeksgeneesmiddel dat ze krijgen.

Toestemmingsproces:

Zodra de deelnemer zich aanmeldt bij de Vrouwenkliniek, zal de verpleegkundige bij de intake vragen of ze geïnteresseerd is in deelname aan het onderzoek. Als ze akkoord gaat, gaat de chirurg verder met het toestemmingsproces.

Als de deelnemer ermee instemt om aan het onderzoek deel te nemen, zal de chirurg een vragenlijst afnemen om een ​​grondige medische geschiedenis te verkrijgen, informatie over de demografische gegevens van de deelnemer te verzamelen en te bepalen of de deelnemer opiaatnaïef of opiaatgevoelig is.

Randomisatie:

Deelnemers worden gerandomiseerd naar een van de drie behandelingsarmen na ontvangst van schriftelijke geïnformeerde toestemming.

Toewijzingsvolgorde genereren:

De toewijzingsvolgorde wordt gegenereerd door een epidemioloog van de afdeling Obstetrie en Gynaecologie van Queen's University. Randomisatie wordt geblokkeerd en gestratificeerd. Stratificatie zal gebaseerd zijn op het huidige opiaatgebruik van de deelnemer om ervoor te zorgen dat deelnemers die gevoelig zijn voor opiaat gelijkelijk worden verdeeld over de groepen. Voor elk stratum worden unieke toewijzingsreeksen gegenereerd. Willekeurige blokgroottes van 3 en 6 worden gebruikt voor elk van de sequenties. Voor beide reeksen worden deelnemers toegewezen in een verhouding van 1:1:1, met een gelijke kans om aan alle drie de groepen te worden toegewezen. Er zal een geschikt statistisch programma worden gebruikt om de twee toewijzingsreeksen te genereren.

Randomisatieproces:

Randomisatie zal gebeuren met opeenvolgend genummerde ondoorzichtige enveloppen. Onderzoekers stellen deze enveloppen samen op basis van de twee toewijzingsvolgorden. De enveloppen worden duidelijk geëtiketteerd met het stratum (opiaat gesensibiliseerd of naïef). In elke envelop zitten twee enveloppen, één voor het verplegend personeel en één voor de anesthesist. Op een blad in de envelop voor het verplegend personeel staat aangegeven uit welke lade zij de orale morfine moeten verstrekken (A, B, C). Dit wordt gedaan om ervoor te zorgen dat het verplegend personeel blind blijft voor groepstoewijzing. Een blad in de envelop voor de anesthesist geeft armtoewijzing aan (PO-morfine, IV-ketamine, IV-fentanyl). De enveloppen en vellen zijn identiek, met uitzondering van het nummer- en stratalabel aan de buitenkant en de tekst op het vel aan de binnenkant, om de kans op onbedoelde ontblinding te minimaliseren.

Na ontvangst van schriftelijke geïnformeerde toestemming, zal de zorgverlener bepalen of de deelnemer opiaatgevoelig of naïef is en een bestelling schrijven voor een orale dosis morfine. De deelnemer wordt gerandomiseerd door de volgende envelop in de volgorde van het juiste stratum te selecteren op basis van de opeenvolgende nummering. Het verplegend personeel zal hun gelabelde envelop openen om te bepalen waar de orale morfine moet worden verstrekt. De anesthesist opent haar envelop om de groepstoewijzing van de deelnemer te bepalen en de juiste IV-medicatie af te geven. Beide enveloppen worden vervolgens verzegeld en in het deelnemersoverzicht geplaatst. De enveloppen worden alleen geopend in geval van noodontgrendeling of door studiepersoneel voor gegevensinvoer op een later tijdstip.

De procedure:

De deelnemer ondergaat haar procedure met het pijnbestrijdingsregime op basis van de randomisatie. De anesthesioloog houdt gedurende de hele procedure een logboek bij voor de toediening van medicijnen, inclusief het gebruik van eventuele omkeringsmiddelen. In dit logboek worden de totale hoeveelheden vermengde, gebruikte en verspilde drugs bijgehouden. Alleen de anesthesioloog heeft toegang tot dit logboek om de blindering te behouden. Het wordt verzegeld en bewaard in het deelnemersoverzicht nadat de procedure is voltooid. Het wordt alleen geopend als ontblinding in noodgevallen vereist is of door onderzoekspersoneel voor gegevensinvoer op een later tijdstip.

Zodra de procedure is voltooid, zal de verpleegkundige en/of chirurg de onmiddellijke postoperatieve pijnbeoordeling uitvoeren. De chirurg zal hun beoordeling van intra-operatieve pijnbeheersing en hun inschatting van de groepstoewijzing vastleggen. Eventuele bijwerkingen of bijwerkingen van medicatie tijdens de procedure worden geregistreerd door het klinische team (verpleegkundigen en chirurgen).

De verkoeverkamer:

In de verkoeverkamer registreert het klinisch team (verpleegkundigen en chirurgen) eventuele bijwerkingen of bijwerkingen. De duur van het verblijf in de recovery wordt door het verplegend personeel in minuten geregistreerd. Voorafgaand aan het ontslag krijgt de deelnemer een laatste pijnbeoordeling door het verplegend personeel. De deelnemer krijgt ook een zelf-ingevulde vragenlijst met vragen over de tevredenheid van de deelnemer, de waarschijnlijkheid van het gebruik van hetzelfde pijnregime bij een toekomstige procedure en hun inschatting van hun groepsopdracht.

Opvolgen:

Binnen 2-4 weken na de procedure wordt de deelnemer gecontacteerd door een lid van het onderzoeksteam. Dit zal telefonisch gebeuren. De deelnemer zal een reeks vragen worden gesteld met betrekking tot tevredenheid, complicaties die kunnen zijn opgetreden na ontslag, de waarschijnlijkheid van het gebruik van hetzelfde pijnregime bij een toekomstige procedure en hun inschatting van hun groepsopdracht.