Intravenös ketamin för smärtkontroll under första trimestern kirurgisk abort

Logisk grund:

För närvarande är guldstandarden för smärtkontroll vid abort i första trimestern kombinationen av ett paracervikalt block med måttlig intravenös (IV) sedering. Paracervikala blockeringar görs rutinmässigt med lidokain, med eller utan epinefrin eller vasopressin. Måttlig sedering uppnås vanligtvis med fentanyl 50-100 ug IV och midazolam 1-2 mg IV. Problemet med användning av IV-opioider för sedering är behovet av kontinuerlig hjärt-andningsövervakning, på grund av risken för hjärt-andningsdepression eller kollaps. Detta begränsar därför möjligheten för vissa centra att tillhandahålla den bästa formen av smärtkontroll för sina deltagare som genomgår kirurgisk abort i första trimestern. Till exempel använder vårt center för närvarande ett paracervikalt block plus en kombination av orala mediciner (morfin och lorazepam), som har visat sig vara sämre än ett paracervikalt block plus IV sedering. Alla deltagare utan kontraindikationer mot NSAID premedicineras med naproxen enligt rekommendation.2 Utredarna har också tillgång till dikväveoxid/syre 50:50 (Entonox) att använda som ett komplement, men detta har inte visat sig signifikant förbättra procedurell eller postoperativ smärta.

Tidigare användes ketamin för smärtkontroll under första trimestern abort. Ketamin är ett dissociativt medel och medför inte samma risk för hjärt-andningsdepression som intravenösa opioider. Ketamin ansågs vara idealiskt för kirurgisk abort i första trimestern - eftersom läkemedlet har uterotoniska egenskaper, vilket kan resultera i mindre blodförlust. Doser på 0,5 mg/kg IV användes vanligtvis. Användningen av ketamin för kirurgisk abort i första trimestern minskade dock dramatiskt efter 1970-1980-talet på grund av rapporter om biverkningar inklusive uppkomstfenomen (mardrömmar), illamående och kräkningar. Faktum är att endast en studie som publicerades under denna tid inte hittade negativa uppkomstfenomen hos deltagare som exponerades för ketamin. Mer nyligen drog en systematisk översikt slutsatsen att ketamin var ett sämre medel jämfört med propofol för smärtkontroll under kirurgisk abort i första trimestern. Propofol, ett generellt anestetikum som kräver kontinuerlig hjärt-andningsövervakning, bör dock inte placeras i samma anestetikakategori som ketamin. Dessutom är propofol endast tillgänglig i ett begränsat antal miljöer som erbjuder kirurgisk abort i första trimestern.

Under de senaste 10 till 15 åren har ketamin blivit ett allt vanligare dissociativt medel för procedursedering på akutmottagningen. Fördelarna med användningen inkluderar samtidigt tillhandahållande av både sedering och analgesi, samtidigt som luftvägsreflexer och andningsdrift bibehålls. Intravenös användning av ketamin på akutmottagningen har visat sig ge höga framgångar (94 % till 100 %). Dessutom, av alla läkemedel som vanligtvis används i denna miljö, har ketamin en av de högsta säkerhetsprofilerna och lägsta frekvensen av komplikationer.

Utredarna är intresserade av att återbesöka om ketamin skulle vara ett lämpligt val av bedövningsmedel för kirurgisk abort i första trimestern. Om ketamin visar sig vara överlägset IV-fentanyl, skulle det potentiellt öka tillgången till optimal smärtkontroll i miljöer där kontinuerlig kardio-respiratorisk övervakning inte är tillgänglig. Vidare, i den nuvarande eran av missbruk av opioid, är det viktigt att leverantörer letar efter alternativa former av smärtbehandling när det är lämpligt. Faktum är att Society for Family Planning nyligen lade ut en uppmaning till mer forskning om alternativa alternativ för att kontrollera smärta under måttlig eller djup sedering.

Studiemiljö:

Denna studie kommer att genomföras vid kvinnokliniken vid Kingston General Hospital i Kingston, Ontario, Kanada. Kvinnor från Kingston och de omgivande områdena hänvisas till denna klinik och kan själva hänvisa till terapeutisk abort.

Studera droger:

• PO Morfin
• IV Fentanyl
• IV Ketamin
• PO Placebo
• IV Placebo

Administrering av studieläkemedel:

När skriftligt informerat samtycke har mottagits kommer vårdgivaren att fastställa opiatsensibiliseringsskiktet och skriva order om lämplig mängd oralt morfin som ska dispenseras till deltagaren.

Nästa sekventiella randomiseringshölje för det lämpliga stratumet kommer sedan att hämtas. Inom randomiseringskuvertet kommer det att finnas två kuvert, ett för vårdpersonal och ett för narkosläkaren. Läkemedelsdispensering kommer att ske i två steg.

Vårdpersonal öppnar sitt kuvert för att bestämma från vilken låda de ska dispensera den orala morfindosen som vårdgivaren beställt (A, B eller C). Två kommer att vara placebo och en kommer att vara oral morfin, men vårdpersonal kommer att bli blinda för gruppuppgifter.

Narkosläkaren öppnar sitt kuvert före proceduren för att bestämma gruppuppgiften. Hon kommer att ansvara för blandning och administrering av alla IV-mediciner och kommer inte att bli blind för gruppuppgift. All annan studiepersonal, klinisk personal och deltagaren förblir blinda för gruppuppgifter.

Vårdpersonal kommer att ansvara för att dispensera och administrera alla andra standardmediciner inklusive dimenhydrinat, naproxen, lorazepam och misoprostol.

För alla deltagare kommer narkosläkaren att förbereda IV-mediciner enligt deltagargruppens uppgift, endast ketamin, fentanyl eller normal koksaltlösning. Sprutorna kommer att märkas med deltagarens namn och sjukhusets identifikationsnummer. Sprutorna kommer att användas för intravenös läkemedelsadministrering under proceduren. Naloxon och/eller midazolam kommer att administreras vid behov enligt narkosläkarens beslut.

Standardskript:

Innan proceduren påbörjas kommer den läkare som administrerar sedering under proceduren att fråga efter några av deltagarens favoritplatser och/eller idéer, eftersom detta kommer att användas för att individualisera guidade bilder för varje deltagare under proceduren. Ett exempel på sådana guidade bilder under proceduren kan vara att läkaren ber deltagaren att känna sanden på fötterna vid hennes favoritstrand, att höra vågorna landa på stranden och att känna solens värme på hennes hud. Förutom guidade bilder som utförs under proceduren, kommer rösterna i rummet att minimeras endast till nödvändig kommunikation i en lugn mild ton, och lugnande musik kommer att spelas tyst i bakgrunden. Den guidade bilden och rumsinställningen kommer att användas för alla deltagare, oavsett vilket studieläkemedel de får.

Samtyckesprocess:

När deltagaren registrerar sig på Kvinnokliniken kommer hon att tillfrågas av sjuksköterskan vid mottagningen om hon skulle vara intresserad av att delta i forskningsstudien. Om hon är godkänd kommer kirurgen att fortsätta med samtyckesprocessen.

Om deltagaren samtycker till att delta i studien kommer kirurgen att administrera ett frågeformulär för att få en grundlig medicinsk historia, samla in information om deltagarnas demografi och avgöra om deltagaren är opiatnaiv eller opiatsensibiliserad.

Randomisering:

Deltagarna kommer att randomiseras till en av tre behandlingsarmar efter att ha mottagit skriftligt informerat samtycke.

Generering av allokeringssekvens:

Tilldelningssekvensen kommer att genereras av en epidemiolog vid avdelningen för obstetrik och gynekologi vid Queen's University. Randomisering kommer att blockeras och stratifieras. Stratifiering kommer att baseras på deltagarens nuvarande opiatanvändning för att säkerställa att deltagare som är opiatsensibiliserade är jämnt fördelade mellan grupperna. Unika allokeringssekvenser kommer att genereras för varje stratum. Slumpmässiga blockstorlekar på 3 och 6 kommer att användas för var och en av sekvenserna. För båda sekvenserna kommer deltagarna att tilldelas i förhållandet 1:1:1, med lika stor chans att tilldelas alla tre grupperna. Ett lämpligt statistiskt program kommer att användas för att generera de två allokeringssekvenserna.

Randomiseringsprocess:

Randomisering kommer att göras med fortlöpande numrerade ogenomskinliga kuvert. Forskningspersonal kommer att sammanställa dessa kuvert baserat på de två tilldelningssekvenserna. Kuverten kommer att vara tydligt märkta med stratum (opiatsensibiliserad eller naiv). Inom varje kuvert kommer det att finnas två kuvert, ett för vårdpersonal och ett för narkosläkaren. Ett ark i kuvertet för vårdpersonalen kommer att ange från vilken låda de ska dispensera oralt morfin (A, B, C). Detta kommer att göras för att säkerställa att vårdpersonalen förblir blind för gruppuppdrag. Ett ark inuti kuvertet för narkosläkaren kommer att indikera armtilldelning (PO-morfin, IV-ketamin, IV-fentanyl). Kuverten och arken kommer att vara identiska, förutom numret och skiktetiketten på utsidan och texten på arket inuti, för att minimera risken för oavsiktlig avblindning.

Efter att ha mottagit skriftligt informerat samtycke kommer vårdgivaren att avgöra om deltagaren är opiatsensibiliserad eller naiv och skriva en beställning på en oral morfindos. Deltagaren kommer att randomiseras genom att välja nästa kuvert i sekvensen av lämpligt stratum baserat på den konsekutiva numreringen. Omvårdnadspersonal öppnar sitt märkta kuvert för att avgöra varifrån man ska dispensera oralt morfin. Anestesiläkaren öppnar sitt kuvert för att fastställa deltagarens grupptilldelning och dispensera lämpliga IV-mediciner. Båda kuverten kommer sedan att förseglas och placeras i deltagardiagrammet. Kuverten kommer endast att öppnas vid akut avblindning eller av studiepersonal för datainmatning vid ett senare tillfälle.

Proceduren:

Deltagaren kommer att genomgå sin procedur med smärtkontrollregimen baserad på randomiseringen. Narkosläkaren kommer att föra en läkemedelsadministrationslogg under hela proceduren, inklusive användningen av eventuella reverseringsmedel. De totala mängderna droger som blandats, använts och slängts kommer att registreras i denna logg. Endast narkosläkaren kommer att ha tillgång till denna logg för att bibehålla bländningen. Det kommer att förseglas och förvaras i deltagardiagrammet efter att proceduren är klar. Den kommer endast att öppnas om nödavblindning krävs eller av forskningspersonal för datainmatning vid ett senare tillfälle.

När proceduren är klar kommer sjuksköterskan och/eller kirurgen att administrera den omedelbara postoperativa smärtbedömningen. Kirurgen kommer att spela in sin bedömning av intraoperativ smärtbehandling och sin gissning om grupptilldelning. Eventuella biverkningar eller medicinbiverkningar under proceduren kommer att registreras av det kliniska teamet (sköterskor och kirurger).

Återhämtningsrummet:

I återhämtningsrummet kommer det kliniska teamet (sköterskor och kirurger) att registrera eventuella biverkningar eller biverkningar. Längden på tillfrisknande vistelse kommer att registreras i minuter av vårdpersonalen. Deltagaren kommer att få en sista smärtbedömning av vårdpersonal före utskrivning. Deltagaren kommer också att få ett självskrivet frågeformulär med frågor om deltagarnas tillfredsställelse, sannolikheten att använda samma smärtkur vid ett framtida ingrepp och deras gissning angående sin gruppuppgift.

Uppföljning:

Deltagaren kommer att kontaktas av en medlem av forskargruppen inom 2-4 veckor efter ingreppet. Detta kommer att ske per telefon. Deltagaren kommer att ställas en rad frågor som rör tillfredsställelse, komplikationer som kan ha uppstått efter utskrivning, sannolikheten att använda samma smärtkur vid ett framtida ingrepp och deras gissning angående sin gruppuppgift.