Kétamine intraveineuse pour le contrôle de la douleur pendant l'avortement chirurgical du premier trimestre

Raisonnement:

À l'heure actuelle, l'étalon-or pour le contrôle de la douleur pendant l'avortement du premier trimestre est la combinaison d'un bloc paracervical avec une sédation intraveineuse (IV) modérée. Les blocs paracervicaux sont systématiquement réalisés avec de la lidocaïne, avec ou sans épinéphrine ou vasopressine. Une sédation modérée est généralement obtenue en utilisant du fentanyl 50-100 ug IV et du midazolam 1-2 mg IV. Le problème avec l'utilisation d'opioïdes IV pour la sédation est la nécessité d'une surveillance cardio-respiratoire continue, en raison du risque de dépression ou de collapsus cardio-respiratoire. Cela limite donc la capacité de certains centres à fournir la meilleure forme de contrôle de la douleur pour leurs participants subissant un avortement chirurgical au premier trimestre. Par exemple, notre centre utilise actuellement un bloc paracervical plus une combinaison de médicaments oraux (morphine et lorazépam), qui s'est avéré inférieur à un bloc paracervical plus une sédation IV. Tous les participants sans contre-indications aux AINS reçoivent une prémédication avec du naproxène, comme recommandé.2 Les enquêteurs ont également accès à de l'oxyde nitreux/oxygène 50:50 (Entonox) à utiliser comme complément, mais cela n'a pas été trouvé pour améliorer de manière significative la douleur procédurale ou postopératoire.

Dans le passé, la kétamine était utilisée pour contrôler la douleur lors d'un avortement au premier trimestre. La kétamine est un agent dissociatif et ne comporte pas le même risque de dépression cardio-respiratoire que les opioïdes intraveineux. La kétamine était considérée comme idéale pour l'avortement chirurgical du premier trimestre - car le médicament a des propriétés utérotoniques, ce qui pourrait entraîner moins de perte de sang. Des doses de 0,5 mg/kg IV étaient généralement utilisées. Cependant, l'utilisation de la kétamine pour l'avortement chirurgical du premier trimestre a considérablement diminué après les années 1970-1980 en raison de rapports d'événements indésirables, notamment des phénomènes d'émergence (cauchemars), des nausées et des vomissements. En fait, une seule étude publiée pendant cette période n'a pas trouvé de phénomènes d'émergence négatifs chez les participants exposés à la kétamine. Plus récemment, une revue systématique a conclu que la kétamine était un agent inférieur par rapport au propofol pour le contrôle de la douleur pendant l'avortement chirurgical du premier trimestre. Cependant, le propofol, anesthésique général nécessitant une surveillance cardio-respiratoire continue, ne doit pas être rangé dans la même catégorie anesthésique que la kétamine. De plus, le propofol n'est disponible que dans un nombre limité de contextes proposant un avortement chirurgical au premier trimestre.

Au cours des 10 à 15 dernières années, la kétamine est devenue un agent dissociatif de plus en plus utilisé pour la sédation procédurale aux urgences. Les avantages de son utilisation comprennent la fourniture simultanée de sédation et d'analgésie, tout en maintenant les réflexes des voies respiratoires et la commande respiratoire. Il a été démontré que l'utilisation de kétamine par voie intraveineuse au service des urgences donne des taux de réussite élevés (94 % à 100 %). De plus, de tous les médicaments couramment utilisés dans ce contexte, la kétamine a l'un des profils d'innocuité les plus élevés et les taux de complications les plus faibles.

Les chercheurs sont intéressés à revoir si la kétamine serait un choix approprié d'anesthésique pour l'avortement chirurgical du premier trimestre. Si la kétamine s'avère supérieure au fentanyl IV, cela augmenterait potentiellement l'accès à un contrôle optimal de la douleur dans les milieux où la surveillance cardio-respiratoire continue n'est pas disponible. De plus, à l'ère actuelle de l'abus d'opioïdes, il est important que les prestataires recherchent des formes alternatives de gestion de la douleur, le cas échéant. En fait, la Society for Family Planning a récemment lancé un appel à l'action pour plus de recherche sur les options alternatives pour contrôler la douleur sans sédation modérée ou profonde.

Cadre d'étude :

Cette étude sera menée à la Clinique des femmes de l'Hôpital général de Kingston à Kingston, Ontario, Canada. Les femmes de Kingston et des environs sont référées à cette clinique et peuvent s'adresser elles-mêmes pour un avortement thérapeutique.

Médicaments à l'étude :

• PO Morphine
• Fentanyl IV
• Kétamine IV
• PO Placebo
• Placebo intraveineux

Administration des médicaments à l'étude :

Une fois le consentement éclairé écrit reçu, le fournisseur de soins déterminera la strate de sensibilisation aux opiacés et rédigera des ordonnances pour la quantité appropriée de morphine orale à distribuer au participant.

La prochaine enveloppe de randomisation séquentielle pour la strate appropriée sera alors récupérée. Au sein de l'enveloppe de randomisation il y aura deux enveloppes, une pour le personnel infirmier et une pour l'anesthésiste. La délivrance des médicaments se fera en deux temps.

Le personnel infirmier ouvrira son enveloppe pour déterminer à partir de quel tiroir sortir la dose de morphine orale commandée par le prestataire de soins (A, B ou C). Deux seront un placebo et un sera de la morphine orale, mais le personnel infirmier sera aveuglé à l'assignation de groupe.

L'anesthésiste ouvrira son enveloppe avant la procédure pour déterminer l'affectation de groupe. Elle sera responsable du mélange et de l'administration de tous les médicaments intraveineux et ne sera pas aveugle à l'affectation de groupe. Tous les autres membres du personnel de l'étude, le personnel clinique et le participant resteront aveugles à l'affectation de groupe.

Le personnel infirmier sera responsable de la distribution et de l'administration de tous les autres médicaments standard, y compris le dimenhydrinate, le naproxène, le lorazépam et le misoprostol.

Pour tous les participants, l'anesthésiste préparera des médicaments IV selon l'affectation du groupe de participants, kétamine, fentanyl ou solution saline normale uniquement. Les seringues seront étiquetées avec le nom du participant et le numéro d'identification de l'hôpital. Les seringues seront utilisées pour l'administration intraveineuse de médicaments pendant la procédure. La naloxone et/ou le midazolam seront administrés au besoin à la discrétion de l'anesthésiste.

Scénario standard :

Avant de commencer la procédure, le médecin administrant la sédation pendant la procédure s'informera de certains des endroits et/ou idées préférés du participant, car cela sera utilisé pour individualiser l'imagerie guidée pour chaque participant pendant la procédure. Un exemple d'une telle imagerie guidée pendant la procédure peut inclure le médecin demandant au participant de sentir le sable sur ses pieds sur sa plage préférée, d'entendre les vagues se poser sur le rivage et de sentir la chaleur du soleil sur sa peau. En plus de l'imagerie guidée effectuée au cours de la procédure, les voix dans la salle seront réduites uniquement à la communication nécessaire sur un ton calme et doux, et une musique apaisante sera jouée doucement en arrière-plan. L'imagerie guidée et la configuration de la salle seront utilisées pour tous les participants, quel que soit le médicament à l'étude qu'ils reçoivent.

Processus de consentement :

Une fois que la participante s'est inscrite à la Clinique des femmes, l'infirmière à l'admission lui demandera si elle serait intéressée à participer à l'étude de recherche. Si elle est d'accord, le chirurgien procédera au processus de consentement.

Si le participant consent à participer à l'étude, le chirurgien administrera un questionnaire pour obtenir un historique médical complet, collecter des informations sur les données démographiques des participants et déterminer si le participant est naïf aux opiacés ou sensibilisé aux opiacés.

Randomisation:

Les participants seront randomisés dans l'un des trois bras de traitement après réception d'un consentement éclairé écrit.

Génération de séquence d'allocation :

La séquence d'attribution sera générée par un épidémiologiste du Département d'obstétrique et de gynécologie de l'Université Queen's. La randomisation sera bloquée et stratifiée. La stratification sera basée sur la consommation actuelle d'opiacés du participant afin de s'assurer que les participants sensibilisés aux opiacés sont répartis de manière égale entre les groupes. Des séquences d'allocation uniques seront générées pour chaque strate. Des tailles de blocs aléatoires de 3 et 6 seront utilisées pour chacune des séquences. Pour les deux séquences, les participants seront répartis selon un ratio 1:1:1, avec une chance égale d'être affectés aux trois groupes. Un programme statistique approprié sera utilisé pour générer les deux séquences d'allocation.

Processus de randomisation :

La randomisation se fera avec des enveloppes opaques numérotées consécutivement. Le personnel de recherche assemblera ces enveloppes en fonction des deux séquences d'allocation. Les enveloppes seront clairement étiquetées avec la strate (sensibilisé aux opiacés ou naïf). Dans chaque enveloppe, il y aura deux enveloppes, une pour le personnel infirmier et une pour l'anesthésiste. Une feuille à l'intérieur de l'enveloppe destinée au personnel infirmier indiquera à partir de quel tiroir sortir la morphine orale (A, B, C). Cela sera fait pour s'assurer que le personnel infirmier reste aveugle à l'affectation de groupe. Une feuille à l'intérieur de l'enveloppe destinée à l'anesthésiste indiquera l'affectation des bras (morphine PO, kétamine IV, fentanyl IV). Les enveloppes et les feuilles seront identiques, à l'exception du numéro et de l'étiquette des strates à l'extérieur et du texte sur la feuille à l'intérieur, afin de minimiser les risques de dépliage accidentel.

Dès réception du consentement éclairé écrit, le fournisseur de soins déterminera si le participant est sensibilisé aux opiacés ou naïf et rédigera une ordonnance pour une dose de morphine orale. Le participant sera randomisé en sélectionnant l'enveloppe suivante dans la séquence de la strate appropriée en fonction de la numérotation consécutive. Le personnel infirmier ouvrira leur enveloppe étiquetée pour déterminer d'où délivrer la morphine orale. L'anesthésiste ouvrira son enveloppe pour déterminer l'allocation de groupe du participant et distribuera les médicaments intraveineux appropriés. Les deux enveloppes seront ensuite scellées et placées dans le tableau des participants. Les enveloppes ne seront ouvertes qu'en cas de levée d'aveugle d'urgence ou par le personnel de l'étude pour la saisie de données à une date ultérieure.

La procédure:

La participante subira sa procédure avec le régime de contrôle de la douleur basé sur la randomisation. L'anesthésiste tiendra un journal d'administration des médicaments tout au long de la procédure, y compris l'utilisation de tout agent d'inversion. Les quantités totales de médicaments mélangés, utilisés et gaspillés seront consignées dans ce journal. Seul l'anesthésiste aura accès à ce journal afin de maintenir l'insu. Il sera scellé et conservé dans le tableau des participants une fois la procédure terminée. Il ne sera ouvert que si la levée de l'aveugle d'urgence est requise ou par le personnel de recherche pour la saisie de données à une date ultérieure.

Une fois l'intervention terminée, l'infirmière et/ou le chirurgien procéderont à l'évaluation immédiate de la douleur postopératoire. Le chirurgien enregistrera son évaluation de la gestion de la douleur peropératoire et sa conjecture quant à l'affectation des groupes. Tout événement indésirable ou effet secondaire médicamenteux pendant la procédure sera enregistré par l'équipe clinique (infirmières et chirurgiens).

La salle de réveil :

Dans la salle de réveil, l'équipe clinique (infirmiers et chirurgiens) enregistrera tout effet secondaire ou événement indésirable. La durée du séjour en convalescence sera enregistrée en minutes par le personnel soignant. Le participant recevra une évaluation finale de la douleur par le personnel infirmier avant son congé. Le participant recevra également un questionnaire auto-administré avec des questions sur la satisfaction des participants, la probabilité d'utiliser le même régime anti-douleur lors d'une future procédure et leur supposition concernant leur affectation de groupe.

Suivre:

Le participant sera contacté par un membre de l'équipe de recherche dans les 2 à 4 semaines suivant la procédure. Cela se fera par téléphone. Le participant se verra poser une série de questions relatives à la satisfaction, aux complications qui auraient pu survenir après la sortie, à la probabilité d'utiliser le même régime de douleur lors d'une procédure future et à leur estimation concernant leur affectation de groupe.