Intravenöses Ketamin zur Schmerzkontrolle während des chirurgischen Schwangerschaftsabbruchs im ersten Trimester

Begründung:

Gegenwärtig ist der Goldstandard für die Schmerzkontrolle während eines Schwangerschaftsabbruchs im ersten Trimenon die Kombination einer parazervikalen Blockade mit einer moderaten intravenösen (IV) Sedierung. Parazervikale Blockaden werden routinemäßig mit Lidocain, mit oder ohne Epinephrin oder Vasopressin durchgeführt. Eine mäßige Sedierung wird üblicherweise mit Fentanyl 50-100 ug i.v. und Midazolam 1-2 mg i.v. erreicht. Das Problem bei der Verwendung von IV-Opioiden zur Sedierung ist die Notwendigkeit einer kontinuierlichen kardiorespiratorischen Überwachung aufgrund des Risikos einer kardiorespiratorischen Depression oder eines Kollaps. Dies schränkt daher die Fähigkeit einiger Zentren ein, die beste Form der Schmerzkontrolle für ihre Teilnehmer bereitzustellen, die sich einem chirurgischen Schwangerschaftsabbruch im ersten Trimester unterziehen. Zum Beispiel verwendet unser Zentrum derzeit eine parazervikale Blockade plus eine Kombination aus oralen Medikamenten (Morphin und Lorazepam), die sich als unterlegen gegenüber einer parazervikalen Blockade plus IV-Sedierung erwiesen hat. Alle Teilnehmer ohne Kontraindikationen für NSAIDs werden wie empfohlen mit Naproxen vorbehandelt.2 Die Prüfärzte haben auch Zugang zu Distickstoffmonoxid/Sauerstoff 50:50 (Entonox) zur Verwendung als Zusatz, es wurde jedoch nicht festgestellt, dass dies die durch den Eingriff verursachten oder postoperativen Schmerzen signifikant verbessert.

In der Vergangenheit wurde Ketamin zur Schmerzkontrolle während einer Abtreibung im ersten Trimester eingesetzt. Ketamin ist ein dissoziatives Mittel und birgt nicht das gleiche Risiko einer kardiorespiratorischen Depression wie intravenöse Opioide. Ketamin wurde als ideal für den chirurgischen Schwangerschaftsabbruch im ersten Trimester angesehen, da das Medikament uterotonische Eigenschaften hat, die zu einem geringeren Blutverlust führen könnten. Typischerweise wurden Dosen von 0,5 mg/kg IV verwendet. Die Verwendung von Ketamin für chirurgische Abtreibungen im ersten Trimenon ging jedoch nach den 1970er bis 1980er Jahren aufgrund von Berichten über nachteilige Ereignisse, einschließlich Entstehungsphänomene (Albträume), Übelkeit und Erbrechen, dramatisch zurück. Tatsächlich fand nur eine während dieser Zeit veröffentlichte Studie keine negativen Entstehungsphänomene bei Teilnehmern, die Ketamin ausgesetzt waren. Vor kurzem kam eine systematische Überprüfung zu dem Schluss, dass Ketamin im Vergleich zu Propofol ein minderwertiges Mittel zur Schmerzkontrolle während eines chirurgischen Schwangerschaftsabbruchs im ersten Trimester war. Propofol, ein Vollnarkosemittel, das eine kontinuierliche kardiorespiratorische Überwachung erfordert, sollte jedoch nicht in die gleiche Anästhesiekategorie wie Ketamin eingeordnet werden. Darüber hinaus ist Propofol nur in einer begrenzten Anzahl von Einrichtungen erhältlich, die einen chirurgischen Schwangerschaftsabbruch im ersten Trimenon anbieten.

In den letzten 10 bis 15 Jahren hat sich Ketamin zu einem zunehmend häufig verwendeten dissoziativen Mittel für die prozedurale Sedierung in der Notaufnahme entwickelt. Zu den Vorteilen seiner Verwendung gehört die gleichzeitige Bereitstellung von Sedierung und Analgesie bei gleichzeitiger Aufrechterhaltung der Atemwegsreflexe und des Atemantriebs. Es hat sich gezeigt, dass der intravenöse Ketaminkonsum in der Notaufnahme hohe Erfolgsraten erzielt (94 % bis 100 %). Darüber hinaus hat Ketamin von allen Medikamenten, die üblicherweise in diesem Umfeld verwendet werden, eines der höchsten Sicherheitsprofile und die niedrigsten Komplikationsraten.

Die Forscher sind daran interessiert, erneut zu prüfen, ob Ketamin eine geeignete Wahl des Anästhetikums für einen chirurgischen Schwangerschaftsabbruch im ersten Trimester wäre. Wenn festgestellt wird, dass Ketamin IV-Fentanyl überlegen ist, würde es möglicherweise den Zugang zu einer optimalen Schmerzkontrolle in Umgebungen verbessern, in denen eine kontinuierliche kardiorespiratorische Überwachung nicht verfügbar ist. Darüber hinaus ist es in der gegenwärtigen Ära des Opioidmissbrauchs wichtig, dass Anbieter gegebenenfalls nach alternativen Formen der Schmerzbehandlung suchen. Tatsächlich hat die Gesellschaft für Familienplanung kürzlich einen Aufruf zum Handeln veröffentlicht, um mehr Forschung zu alternativen Optionen zur Schmerzkontrolle neben mäßiger oder tiefer Sedierung zu betreiben.

Studieneinstellung:

Diese Studie wird in der Frauenklinik des Kingston General Hospital in Kingston, Ontario, Kanada, durchgeführt. Frauen aus Kingston und Umgebung werden an diese Klinik überwiesen und können sich selbst zur therapeutischen Abtreibung überweisen.

Studienmedikamente:

• PO Morphin
• IV Fentanyl
• IV Ketamin
• PO-Placebo
• IV-Placebo

Verabreichung von Studienmedikamenten:

Sobald die schriftliche Einverständniserklärung eingegangen ist, bestimmt der Leistungserbringer die Opiatsensibilisierungsschicht und schreibt Anweisungen für die angemessene Menge an oralem Morphin, die an den Teilnehmer abgegeben werden soll.

Die nächste sequentielle Randomisierungshülle für die entsprechende Schicht wird dann abgerufen. Innerhalb des Randomisierungsumschlags befinden sich zwei Umschläge, einer für das Pflegepersonal und einer für den Anästhesisten. Die Arzneimittelabgabe erfolgt in zwei Stufen.

Das Pflegepersonal öffnet seinen Umschlag, um zu bestimmen, aus welcher Schublade es die vom Pflegepersonal verordnete orale Morphindosis abgeben soll (A, B oder C). Zwei werden Placebo sein und eine wird orales Morphin sein, aber das Pflegepersonal wird für die Gruppenzuweisung blind sein.

Der Anästhesist öffnet vor dem Eingriff seinen Umschlag, um die Gruppenzuordnung zu bestimmen. Sie wird für das Mischen und Verabreichen aller IV-Medikamente verantwortlich sein und wird nicht an Gruppenzuweisungen geblendet. Alle anderen Studienmitarbeiter, klinischen Mitarbeiter und der Teilnehmer bleiben gegenüber der Gruppenzuordnung verblindet.

Das Pflegepersonal ist für die Abgabe und Verabreichung aller anderen Standardmedikamente einschließlich Dimenhydrinat, Naproxen, Lorazepam und Misoprostol verantwortlich.

Für alle Teilnehmer bereitet der Anästhesist IV-Medikamente gemäß der Teilnehmergruppenzuweisung vor, nur Ketamin, Fentanyl oder normale Kochsalzlösung. Die Spritzen werden mit dem Namen des Teilnehmers und der Krankenhaus-Identifikationsnummer beschriftet. Die Spritzen werden während des Eingriffs für die IV-Medikamentenverabreichung verwendet. Naloxon und/oder Midazolam werden nach Bedarf nach Ermessen des Anästhesisten verabreicht.

Standardskript:

Vor Beginn des Eingriffs erkundigt sich der Arzt, der während des Eingriffs sediert, nach einigen der Lieblingsorte und/oder -ideen des Teilnehmers, da dies verwendet wird, um während des Eingriffs geführte Bilder für jeden Teilnehmer zu individualisieren. Ein Beispiel für eine solche geführte Vorstellung während des Eingriffs kann sein, dass der Arzt die Teilnehmerin bittet, den Sand an ihren Füßen an ihrem Lieblingsstrand zu spüren, die Wellen zu hören, die am Ufer landen, und die Wärme der Sonne auf ihrer Haut zu spüren. Zusätzlich zu den geführten Bildern, die während des Eingriffs durchgeführt werden, werden die Stimmen im Raum nur auf die notwendige Kommunikation in einem ruhigen, sanften Ton minimiert, und beruhigende Musik wird leise im Hintergrund gespielt. Die geführten Bilder und die Raumeinrichtung werden für alle Teilnehmer verwendet, unabhängig davon, welches Studienmedikament sie erhalten.

Einwilligungsprozess:

Sobald sich die Teilnehmerin in der Frauenklinik anmeldet, wird sie von der Krankenschwester bei der Aufnahme gefragt, ob sie an einer Teilnahme an der Forschungsstudie interessiert wäre. Wenn sie einverstanden ist, wird der Chirurg mit dem Zustimmungsverfahren fortfahren.

Wenn der Teilnehmer der Teilnahme an der Studie zustimmt, führt der Chirurg einen Fragebogen durch, um eine gründliche Anamnese zu erheben, Informationen über die demografischen Daten der Teilnehmer zu sammeln und festzustellen, ob der Teilnehmer Opiat-naiv oder Opiat-sensibilisiert ist.

Randomisierung:

Die Teilnehmer werden nach Erhalt der schriftlichen Einverständniserklärung randomisiert einem von drei Behandlungsarmen zugeteilt.

Generierung der Zuordnungssequenz:

Die Zuordnungssequenz wird von einem Epidemiologen der Abteilung für Geburtshilfe und Gynäkologie der Queen's University erstellt. Die Randomisierung wird blockiert und stratifiziert. Die Schichtung basiert auf dem aktuellen Opiatkonsum des Teilnehmers, um sicherzustellen, dass Teilnehmer, die Opiate sensibilisiert sind, gleichmäßig auf die Gruppen verteilt werden. Für jede Schicht werden eindeutige Allokationssequenzen generiert. Für jede der Sequenzen werden zufällige Blockgrößen von 3 und 6 verwendet. Für beide Sequenzen werden die Teilnehmer im Verhältnis 1:1:1 zugeteilt, mit gleicher Wahrscheinlichkeit, allen drei Gruppen zugeteilt zu werden. Zur Generierung der beiden Zuordnungssequenzen wird ein geeignetes Statistikprogramm verwendet.

Randomisierungsprozess:

Die Randomisierung erfolgt mit fortlaufend nummerierten undurchsichtigen Umschlägen. Diese Umschläge werden von den wissenschaftlichen Mitarbeitern anhand der beiden Vergabereihenfolgen zusammengestellt. Die Umschläge werden deutlich mit dem Stratum (opiatsensibilisiert oder naiv) gekennzeichnet. In jedem Umschlag befinden sich zwei Umschläge, einer für das Pflegepersonal und einer für den Anästhesisten. Ein Blatt im Umschlag für das Pflegepersonal gibt an, aus welcher Schublade es das orale Morphin abgeben soll (A, B, C). Dies wird getan, um sicherzustellen, dass das Pflegepersonal für die Gruppenzuordnung blind bleibt. Ein Blatt im Umschlag für den Anästhesisten zeigt die Armzuordnung (PO Morphin, i.v. Ketamin, i.v. Fentanyl). Die Umschläge und Blätter sind identisch, mit Ausnahme der Nummer und des Schichtetiketts auf der Außenseite und des Textes auf dem inneren Blatt, um die Wahrscheinlichkeit einer versehentlichen Entblendung zu minimieren.

Nach Erhalt der schriftlichen Einverständniserklärung stellt der Leistungserbringer fest, ob der Teilnehmer opiatsensibilisiert oder naiv ist, und schreibt eine Anweisung für eine orale Morphindosis. Der Teilnehmer wird randomisiert, indem der nächste Umschlag in der Reihenfolge der entsprechenden Schicht anhand der fortlaufenden Nummerierung ausgewählt wird. Das Pflegepersonal öffnet seinen beschrifteten Umschlag, um festzustellen, woher das orale Morphin abgegeben werden soll. Die Anästhesistin öffnet ihren Umschlag, um die Gruppenzuordnung der Teilnehmerin zu bestimmen und die entsprechenden IV-Medikamente abzugeben. Beide Umschläge werden dann verschlossen und in die Teilnehmerliste gelegt. Die Umschläge werden nur im Notfall zur Entblindung oder durch das Studienpersonal zur späteren Dateneingabe geöffnet.

Das Verfahren:

Die Teilnehmerin wird ihrem Verfahren mit dem auf der Randomisierung basierenden Schmerzkontrollschema unterzogen. Der Anästhesist führt während des gesamten Verfahrens ein Protokoll der Arzneimittelverabreichung, einschließlich der Verwendung von Gegenmitteln. In diesem Protokoll werden die Gesamtmengen der gemischten, verwendeten und verschwendeten Medikamente aufgezeichnet. Nur der Anästhesist hat Zugriff auf dieses Protokoll, um die Verblindung aufrechtzuerhalten. Es wird versiegelt und nach Abschluss des Verfahrens in der Teilnehmerliste aufbewahrt. Es wird nur geöffnet, wenn eine Notfallentblindung erforderlich ist oder von Forschungsmitarbeitern für eine spätere Dateneingabe.

Sobald der Eingriff abgeschlossen ist, führen die Krankenschwester und/oder der Chirurg die unmittelbare postoperative Schmerzbewertung durch. Der Chirurg wird seine Einschätzung des intraoperativen Schmerzmanagements und seine Vermutung bezüglich der Gruppenzuordnung aufzeichnen. Alle unerwünschten Ereignisse oder Nebenwirkungen von Medikamenten während des Eingriffs werden vom klinischen Team (Krankenschwestern und Chirurgen) aufgezeichnet.

Der Aufwachraum:

Im Aufwachraum erfasst das klinische Team (Pflegekräfte und Chirurgen) alle Nebenwirkungen oder unerwünschten Ereignisse. Die Aufenthaltsdauer in der Genesung wird vom Pflegepersonal in Minuten erfasst. Der Teilnehmer erhält vor der Entlassung eine abschließende Schmerzbeurteilung durch das Pflegepersonal. Der Teilnehmer erhält auch einen selbst auszufüllenden Fragebogen mit Fragen zur Zufriedenheit der Teilnehmer, zur Wahrscheinlichkeit, bei einem zukünftigen Eingriff dasselbe Schmerzregime anzuwenden, und zu ihrer Vermutung bezüglich ihrer Gruppenzuordnung.

Nachverfolgen:

Der Teilnehmer wird innerhalb von 2-4 Wochen nach dem Verfahren von einem Mitglied des Forschungsteams kontaktiert. Dies erfolgt telefonisch. Dem Teilnehmer werden eine Reihe von Fragen zur Zufriedenheit, zu Komplikationen, die nach der Entlassung aufgetreten sein können, zur Wahrscheinlichkeit, bei einem zukünftigen Eingriff dasselbe Schmerzregime anzuwenden, und zu seiner Vermutung bezüglich seiner Gruppenzuordnung gestellt.