Intravenózní ketamin pro kontrolu bolesti během prvního trimestru chirurgického potratu

Odůvodnění:

V současné době je zlatým standardem pro kontrolu bolesti při potratu v prvním trimestru kombinace paracervikálního bloku se střední intravenózní (IV) sedací. Paracervikální blokády se běžně provádějí lidokainem, s nebo bez epinefrinu nebo vazopresinu. Střední sedace se běžně dosahuje použitím fentanylu 50-100 ug IV a midazolamu 1-2 mg IV. Problémem při použití IV opioidů k ​​sedaci je potřeba kontinuálního kardiorespiračního monitorování kvůli riziku kardiorespirační deprese nebo kolapsu. To proto omezuje schopnost některých center poskytovat nejlepší formu kontroly bolesti pro jejich účastníky podstupující chirurgický potrat v prvním trimestru. Naše centrum například v současnosti používá paracervikální blok plus kombinaci perorálních léků (morfin a lorazepam), u kterých bylo zjištěno, že jsou horší než paracervikální blok plus IV sedace. Všichni účastníci bez kontraindikací NSAID jsou premedikováni naproxenem podle doporučení.2 Vyšetřovatelé mají také přístup k oxidu dusnému/kyslíku 50:50 (Entonox), který lze použít jako doplněk, nebylo však zjištěno, že by to výrazně zlepšilo procedurální nebo pooperační bolest.

V minulosti se ketamin používal k potlačení bolesti během potratu v prvním trimestru. Ketamin je disociační činidlo a nenese stejné riziko kardio-respirační deprese jako intravenózní opioidy. Ketamin byl považován za ideální pro chirurgický potrat v prvním trimestru – protože lék má uterotonické vlastnosti, což může vést k menším ztrátám krve. Typicky byly použity dávky 0,5 mg/kg IV. Nicméně používání ketaminu pro chirurgické potraty v prvním trimestru dramaticky pokleslo po letech 1970-1980 kvůli zprávám o nežádoucích příhodách včetně jevů náhlého vzplanutí (nočních můr), nevolnosti a zvracení. Ve skutečnosti pouze jedna studie publikovaná během této doby nenašla negativní jevy vzniku u účastníků vystavených ketaminu. V nedávné době systematický přehled dospěl k závěru, že ketamin byl ve srovnání s propofolem méněcenným prostředkem pro kontrolu bolesti během chirurgického potratu v prvním trimestru. Propofol, celkové anestetikum vyžadující nepřetržité kardiorespirační monitorování, by však neměl být zařazen do stejné kategorie anestetik jako ketamin. Kromě toho je propofol dostupný pouze v omezeném počtu zařízení nabízejících chirurgický potrat v prvním trimestru.

Během posledních 10 až 15 let se ketamin stal stále častěji používaným disociačním prostředkem pro procedurální sedaci na oddělení urgentního příjmu. Mezi výhody jeho použití patří současné poskytování sedace a analgezie při zachování reflexů dýchacích cest a dýchání. Bylo prokázáno, že intravenózní použití ketaminu na pohotovosti přináší vysokou úspěšnost (94 % až 100 %). Navíc ze všech léků běžně používaných v tomto prostředí má ketamin jeden z nejvyšších bezpečnostních profilů a nejnižší míru komplikací.

Vyšetřovatelé mají zájem znovu prozkoumat, zda by ketamin byl vhodnou volbou anestetika pro chirurgický potrat v prvním trimestru. Pokud se zjistí, že ketamin je lepší než IV fentanyl, potenciálně by zvýšil přístup k optimální kontrole bolesti v prostředích, kde není k dispozici nepřetržité kardiorespirační monitorování. Kromě toho je v současné době zneužívání opiátů důležité, aby poskytovatelé hledali alternativní formy léčby bolesti, pokud je to vhodné. Ve skutečnosti Společnost pro plánování rodiny nedávno vydala výzvu k dalšímu výzkumu alternativních možností kontroly bolesti bez střední nebo hluboké sedace.

Studijní nastavení:

Tato studie bude provedena na ženské klinice v Kingston General Hospital v Kingstonu, Ontario, Kanada. Ženy z Kingstonu a okolních oblastí jsou doporučeny na tuto kliniku a mohou se samy doporučovat k terapeutickému potratu.

Studijní drogy:

• PO Morfin
• IV Fentanyl
• IV ketamin
• PO Placebo
• IV placebo

Podávání studijních léků:

Jakmile je obdržen písemný informovaný souhlas, poskytovatel péče určí vrstvu senzibilizace na opiáty a sepíše objednávky na příslušné množství perorálního morfinu, které má být účastníkovi vydáno.

Poté bude získána další sekvenční randomizační obálka pro příslušnou vrstvu. V rámci randomizační obálky budou dvě obálky, jedna pro ošetřující personál a jedna pro anesteziologa. Výdej léků bude probíhat ve dvou etapách.

Ošetřující personál otevře obálku, aby určil, ze které zásuvky má vydat perorální dávku morfia objednanou poskytovatelem péče (A, B nebo C). Dvě budou placebo a jedna bude orální morfin, ale ošetřující personál bude zaslepený vůči skupinovému přiřazení.

Anesteziolog před zákrokem otevře obálku, aby určil přiřazení skupiny. Bude zodpovědná za míchání a podávání všech IV léků a nebude zaslepená, pokud jde o skupinové přiřazení. Všichni ostatní zaměstnanci studie, klinický personál a účastník zůstanou zaslepeni vůči skupinovému přiřazení.

Ošetřující personál bude zodpovědný za výdej a podávání všech ostatních standardních léků včetně dimenhydrinátu, naproxenu, lorazepamu a misoprostolu.

Pro všechny účastníky anesteziolog připraví IV léky podle přiřazení skupiny účastníků, pouze ketamin, fentanyl nebo fyziologický roztok. Injekční stříkačky budou označeny jménem účastníka a identifikačním číslem nemocnice. Injekční stříkačky budou použity pro IV podávání léků během procedury. Naloxon a/nebo midazolam budou podávány podle potřeby podle uvážení anesteziologa.

Standardní skript:

Před zahájením procedury se lékař, který během procedury podává sedaci, zeptá na některá oblíbená místa a/nebo nápady účastníka, protože to bude použito k individualizaci řízených snímků pro každého účastníka během procedury. Příkladem takového řízeného zobrazování během procedury může být, že lékař požádá účastnici, aby cítila písek na svých nohou na své oblíbené pláži, slyšela vlny přistávající na pobřeží a cítila teplo slunce na kůži. Kromě řízeného zobrazování během procedury budou hlasy v místnosti minimalizovány pouze na nezbytnou komunikaci v klidném jemném tónu a na pozadí bude tiše hrát uklidňující hudba. Řízené snímky a nastavení místnosti budou použity pro všechny účastníky bez ohledu na studijní lék, který dostanou.

Proces souhlasu:

Jakmile se účastnice zaregistruje na ženské klinice, bude se jí sestra při příjmu ptát, zda by měla zájem o účast ve výzkumné studii. Pokud bude souhlasit, chirurg přistoupí k procesu souhlasu.

Pokud účastník souhlasí s účastí ve studii, chirurg zadá dotazník, aby získal důkladnou anamnézu, shromáždil informace o demografii účastníků a určil, zda je účastník naivní nebo senzibilizovaný na opiáty.

Randomizace:

Účastníci budou po obdržení písemného informovaného souhlasu randomizováni do jedné ze tří léčebných větví.

Generování alokační sekvence:

Alokační sekvenci vygeneruje epidemiolog z oddělení porodnictví a gynekologie na Queen's University. Randomizace bude zablokována a stratifikována. Stratifikace bude založena na aktuálním užívání opiátů účastníka, aby se zajistilo, že účastníci, kteří jsou senzibilizovaní na opiáty, budou rovnoměrně rozděleni mezi skupiny. Pro každou vrstvu budou vygenerovány jedinečné alokační sekvence. Pro každou ze sekvencí budou použity náhodné velikosti bloků 3 a 6. Pro obě sekvence budou účastníci rozděleni v poměru 1:1:1 se stejnou šancí na zařazení do všech tří skupin. Ke generování dvou alokačních sekvencí bude použit vhodný statistický program.

Proces randomizace:

Randomizace bude provedena s postupně číslovanými neprůhlednými obálkami. Výzkumní pracovníci sestaví tyto obálky na základě dvou alokačních sekvencí. Obálky budou zřetelně označeny vrstvou (opiát senzibilizované nebo naivní). V každé obálce budou dvě obálky, jedna pro ošetřující personál a jedna pro anesteziologa. Na listu v obálce pro ošetřující personál bude uvedeno, ze které zásuvky má podávat perorální morfin (A, B, C). To bude provedeno, aby se zajistilo, že ošetřující personál zůstane zaslepený vůči skupinovému přiřazení. List uvnitř obálky pro anesteziologa bude indikovat přidělení paže (PO morfin, IV ketamin, IV fentanyl). Obálky a listy budou stejné, s výjimkou štítku s číslem a vrstvou na vnější straně a textu na listu uvnitř, aby se minimalizovala možnost náhodného oslepení.

Po obdržení písemného informovaného souhlasu poskytovatel péče určí, zda je účastník senzibilizován na opiáty nebo naivní, a sepíše objednávku na perorální dávku morfinu. Účastník bude náhodně vybrán výběrem další obálky v pořadí příslušné vrstvy na základě po sobě jdoucího číslování. Ošetřující personál otevře svou označenou obálku, aby určil, odkud má vydat perorální morfin. Anesteziolog otevře svou obálku, aby určil skupinové rozdělení účastníka a vydal příslušné IV léky. Obě obálky budou poté zalepeny a umístěny do tabulky účastníků. Obálky budou otevřeny pouze v případě nouzového odslepení nebo studijním personálem pro pozdější vložení dat.

Postup:

Účastnice podstoupí proceduru s režimem kontroly bolesti na základě randomizace. Anesteziolog bude udržovat záznam o podávání léků během celého postupu, včetně použití jakýchkoliv reverzních činidel. Do tohoto deníku bude zaznamenáno celkové množství smíchaných, použitých a vyhozených drog. K tomuto protokolu bude mít přístup pouze anesteziolog, aby se zachovalo oslepení. Po dokončení procedury bude zapečetěna a uložena v tabulce účastníků. Otevře se pouze v případě, že je vyžadováno nouzové odslepení nebo výzkumným personálem pro pozdější vložení dat.

Jakmile je procedura dokončena, sestra a/nebo chirurg provede okamžité vyhodnocení pooperační bolesti. Chirurg zaznamená jejich hodnocení intraoperační léčby bolesti a jejich odhad, pokud jde o zařazení do skupiny. Jakékoli nežádoucí účinky nebo vedlejší účinky léků během výkonu budou zaznamenány klinickým týmem (sestry a chirurgy).

Místnost pro zotavení:

V zotavovací místnosti klinický tým (sestry a chirurgové) zaznamená jakékoli vedlejší účinky nebo nežádoucí účinky. Délka pobytu v rekonvalescenci bude ošetřujícím personálem zaznamenána v minutách. Před propuštěním bude účastníkovi provedeno závěrečné hodnocení bolesti ošetřujícím personálem. Účastník také obdrží dotazník, který si sám vytvoří, s otázkami o spokojenosti účastníků, pravděpodobnosti použití stejného režimu bolesti při budoucí proceduře a jejich odhadu ohledně jejich skupinového přiřazení.

Následovat:

Účastník bude kontaktován členem výzkumného týmu do 2-4 týdnů od procedury. To bude provedeno telefonicky. Účastník bude dotázán na řadu otázek týkajících se spokojenosti, komplikací, které mohly nastat po propuštění, pravděpodobnosti použití stejného režimu bolesti při budoucí proceduře a jejich odhadu ohledně jejich skupinového přiřazení.