Intravénás ketamin fájdalomcsillapításra az első trimeszterben végzett műtéti abortusz során

Indoklás:

Jelenleg az első trimeszteres abortusz során a fájdalomcsillapítás aranystandardja a paracervikális blokk és a mérsékelt intravénás (IV) szedáció kombinációja. A paracervikális blokkokat rutinszerűen lidokainnal végezzük, epinefrinnel vagy vazopresszinnel vagy anélkül. A mérsékelt szedációt általában 50-100 ug fentanil IV és 1-2 mg midazolam IV alkalmazásával érik el. Az intravénás opioidok szedációra történő alkalmazásának problémája a szív-légzési rendszer folyamatos monitorozásának szükségessége a kardio-légzésdepresszió vagy az összeomlás kockázata miatt. Ez ezért korlátozza egyes központok azon képességét, hogy a legjobb fájdalomcsillapítási formát biztosítsák az első trimeszterben műtéti abortuszon átesett résztvevőik számára. Központunkban például jelenleg paracervikális blokkot, valamint orális gyógyszerek (morfin és lorazepam) kombinációját alkalmazzák, amelyről kiderült, hogy rosszabb, mint a paracervikális blokk plusz IV szedáció. Minden résztvevő, akinek nincs ellenjavallata a nem szteroid gyulladáscsökkentő szerekre, előgyógyszerezett naproxennel az ajánlásoknak megfelelően.2 A kutatók hozzáférhetnek a dinitrogén-oxid/oxigén 50:50 arányú (Entonox) keverékéhez is, amelyet kiegészítésként használhatnak, azonban ez nem javítja jelentősen a műtéti vagy posztoperatív fájdalmat.

A múltban a ketamint fájdalomcsillapításra használták az abortusz első trimeszterében. A ketamin disszociatív ágens, és nem hordozza a szív-légzésdepresszió kockázatát, mint az intravénás opioidok. A ketamint ideálisnak tartották az első trimeszterben végzett sebészeti abortuszhoz – mivel a gyógyszernek uterotóniás tulajdonságai vannak, ami kevesebb vérveszteséget eredményezhet. Általában 0,5 mg/ttkg IV dózisokat alkalmaztak. A ketamin alkalmazása azonban az első trimeszterben végzett műtéti abortuszhoz drámaian csökkent az 1970-1980-as évek után a nemkívánatos eseményekről szóló jelentések miatt, beleértve a felbukkanó jelenségeket (rémálmok), hányingert és hányást. Valójában ez idő alatt csak egy tanulmány nem talált negatív megjelenési jelenségeket a ketaminnak kitett résztvevőknél. A közelmúltban egy szisztematikus áttekintés arra a következtetésre jutott, hogy a ketamin az első trimeszterben végzett műtéti abortusz során a fájdalomcsillapításban gyengébb hatású a propofollal összehasonlítva. Azonban a propofol, egy általános érzéstelenítő, amely folyamatos szív-légzés monitorozást igényel, nem sorolható ugyanabba az érzéstelenítő kategóriába, mint a ketamin. Ezenkívül a propofol csak korlátozott számú, első trimeszterben végzett műtéti abortuszt kínáló környezetben áll rendelkezésre.

Az elmúlt 10-15 évben a ketamin egyre gyakrabban használt disszociatív szerré vált az eljárási szedáció során a sürgősségi osztályon. Használatának előnyei közé tartozik a nyugtató és fájdalomcsillapítás egyidejű biztosítása, miközben fenntartja a légúti reflexeket és a légzési késztetést. Kimutatták, hogy a sürgősségi osztályon intravénás ketaminhasználat magas sikerességi arányt (94%-ról 100%-ra) hozott. Ezenkívül az ebben a környezetben általánosan használt összes gyógyszer közül a ketaminnak van az egyik legmagasabb biztonsági profilja és a legalacsonyabb a szövődmények aránya.

A kutatók újra megvizsgálják, vajon a ketamin megfelelő érzéstelenítő-e az első trimeszterben végzett műtéti abortuszhoz. Ha kiderül, hogy a ketamin jobb, mint az intravénás fentanil, az potenciálisan növelné az optimális fájdalomcsillapításhoz való hozzáférést olyan körülmények között, ahol nem áll rendelkezésre folyamatos szív-légzés monitorozás. Ezenkívül az opioidokkal való visszaélés jelenlegi korszakában fontos, hogy a szolgáltatók adott esetben alternatív fájdalomcsillapítási formákat keressenek. Valójában a Családtervezési Társaság a közelmúltban tett felhívást, hogy további kutatásokat végezzenek a fájdalom csökkentésének alternatív lehetőségeiről, a mérsékelt vagy mély szedációtól eltekintve.

Tanulmányi beállítás:

Ezt a vizsgálatot a Kingston General Hospital Női Klinikáján végzik majd, Kingstonban, Ontario, Kanada. Kingstonból és a környező területekről érkező nőket beutalják erre a klinikára, és maguk is utalhatnak terápiás abortuszra.

Vizsgálati gyógyszerek:

• PO morfium
• IV fentanil
• IV Ketamin
• PO Placebo
• IV Placebo

A vizsgálati gyógyszerek beadása:

Amint megérkezik az írásos beleegyezés, az ápoló meghatározza az opiát szenzibilizációs réteget, és meghagyja a megfelelő mennyiségű orális morfiumot, amelyet a résztvevőnek ki kell adni.

Ezután a megfelelő réteghez tartozó következő szekvenciális randomizációs borítékot kéri le a rendszer. A randomizációs borítékon belül két boríték található, egy az ápolószemélyzet és egy az aneszteziológus számára. A gyógyszerkiadás két szakaszban történik.

Az ápolószemélyzet kinyitja a borítékot, hogy eldöntse, melyik fiókból kell kiadnia az ápoló által rendelt orális morfium adagot (A, B vagy C). Kettő placebo, egy pedig orális morfium lesz, de az ápolószemélyzet elvakodik a csoportos beosztástól.

Az aneszteziológus az eljárás előtt felbontja a borítékát, hogy meghatározza a csoportbeosztást. Ő lesz felelős az összes intravénás gyógyszer összekeveréséért és beadásáért, és nem lesz vak a csoportos beosztástól. A többi vizsgálati személyzet, a klinikai személyzet és a résztvevő továbbra is vak marad a csoportos beosztásra.

Az ápoló személyzet lesz felelős az összes többi szokásos gyógyszer, köztük a dimenhidrinát, naproxen, lorazepam és misoprostol kiadásáért és beadásáért.

Az aneszteziológus minden résztvevő számára intravénás gyógyszereket készít a résztvevők csoportos beosztásának megfelelően, csak ketamint, fentanilt vagy normál sóoldatot. A fecskendőket a résztvevő nevével és a kórházi azonosító számmal látják el. A fecskendőket intravénás gyógyszeradagolásra használják az eljárás során. A naloxont ​​és/vagy a midazolámot szükség szerint az aneszteziológus belátása szerint kell beadni.

Normál szkript:

Az eljárás megkezdése előtt az eljárás során szedációt beadó orvos érdeklődik a résztvevő néhány kedvenc helyéről és/vagy ötleteiről, mivel ez alapján személyre szabható az irányított kép minden résztvevő számára a beavatkozás során. Ilyen irányított képalkotás például az eljárás során, ha az orvos megkéri a résztvevőt, hogy érezze a homokot a lábán kedvenc strandján, hallja a partra szálló hullámokat, és érezze a nap melegét a bőrén. Az eljárás során végzett irányított képalkotáson túlmenően a helyiségben a hangok minimálisra csökkennek, csak a szükséges kommunikációig, nyugodt, gyengéd hangnemben, és nyugtató zene szól csendesen a háttérben. Az irányított képeket és a szobabeállításokat minden résztvevőnél alkalmazzák, függetlenül attól, hogy milyen vizsgálati gyógyszert kapnak.

Beleegyezés folyamata:

Miután a résztvevő bejelentkezik a Női Klinikán, az ápolónő megkérdezi tőle, hogy szeretne-e részt venni a kutatásban. Ha egyetért, a sebész folytatja a beleegyezési eljárást.

Ha a résztvevő beleegyezik a vizsgálatba, a sebész kérdőívet tölt ki, hogy alapos kórtörténetet gyűjtsön össze, információkat gyűjtsön a résztvevő demográfiai adatairól, és megállapítsa, hogy a résztvevő ópiát-naiv vagy ópiátérzékeny.

Randomizálás:

A résztvevőket véletlenszerűen besorolják a három kezelési kar egyikébe, miután megkapták az írásos beleegyezésüket.

Kiosztási szekvencia generálása:

Az elosztási sorrendet a Queen's Egyetem szülészeti és nőgyógyászati ​​osztályának epidemiológusa állítja össze. A véletlenszerűsítés blokkolva és rétegezve lesz. A rétegzés a résztvevők aktuális opiáthasználatán alapul, hogy biztosítsa, hogy az opiátérzékeny résztvevők egyenletesen oszlanak el a csoportok között. Minden réteghez egyedi kiosztási sorozatok jönnek létre. Mindegyik sorozathoz 3-as és 6-os véletlenszerű blokkméret kerül felhasználásra. Mindkét szekvencia esetében a résztvevők 1:1:1 arányban kerülnek beosztásra, egyenlő eséllyel mindhárom csoportba. A két kiosztási sorozat létrehozásához megfelelő statisztikai programot kell használni.

Randomizálási folyamat:

A véletlenszerűsítést egymás után sorszámozott átlátszatlan borítékokkal végzik. A kutatószemélyzet a két kiosztási sorrend alapján állítja össze ezeket a borítékokat. A borítékokon egyértelműen fel lesz tüntetve a réteg (ópiátérzékeny vagy naiv). Minden borítékban két boríték található, egy az ápolószemélyzet és egy az aneszteziológus számára. Az ápolószemélyzetnek a borítékon belüli lapon fel kell tüntetni, hogy melyik fiókból kell kiadniuk a szájon át szedett morfiumot (A, B, C). Ezt annak biztosítására teszik, hogy az ápolószemélyzet vak maradjon a csoportos feladatokra. A borítékon belül az aneszteziológusnak szánt lap jelzi a kar kiosztását (PO morfium, IV ketamin, IV fentanil). A borítékok és lapok azonosak lesznek, kivéve a külső szám- és rétegcímkét, valamint a belső lapon található szöveget, hogy minimalizáljuk a vakság véletlenszerű feloldásának esélyét.

Az írásos beleegyezés kézhezvétele után az ápoló megállapítja, hogy a résztvevő ópiátérzékeny vagy naiv, és felírja a rendelést orális morfium adagra. A résztvevő az egymást követő számozás alapján a megfelelő réteg sorrendjében a következő boríték kiválasztásával kerül véletlenszerűsítésre. Az ápolószemélyzet kinyitja a felcímkézett borítékot, hogy meghatározza, honnan kell kiadni a szájon át szedett morfiumot. Az aneszteziológus felnyitja a borítékát, hogy meghatározza a résztvevő csoportok elosztását, és kiadja a megfelelő iv. gyógyszereket. Ezután mindkét borítékot le kell zárni, és felkerül a résztvevők listájára. A borítékokat csak sürgősségi vakfeloldás esetén nyitják ki, vagy a vizsgálati személyzet későbbi adatbevitel céljából.

Az eljárás:

A résztvevő a véletlen besoroláson alapuló fájdalomcsillapító sémával elvégzi az eljárást. Az aneszteziológus az eljárás során a gyógyszer beadási naplóját vezeti, beleértve a visszafordító szerek használatát is. Ebben a naplóban rögzítésre kerül a bekevert, felhasznált és elpazarolt kábítószerek teljes mennyisége. Csak az aneszteziológus férhet hozzá ehhez a naplóhoz a vakság fenntartása érdekében. Az eljárás befejezése után le kell zárni és a résztvevői táblázatban tárolni. Csak akkor nyitják meg, ha sürgősségi vakfeloldásra van szükség, vagy a kutatószemélyzet későbbi adatbevitel céljából.

Az eljárás befejezése után a nővér és/vagy a sebész elvégzi a műtét utáni azonnali fájdalomértékelést. A sebész rögzíti az intraoperatív fájdalomkezelés értékelését és a csoportbeosztásra vonatkozó tippjeit. Az eljárás során fellépő nemkívánatos eseményeket vagy gyógyszermellékhatásokat a klinikai csapat (ápolónők és sebészek) rögzíti.

A gyógyulási szoba:

A gyógyulási szobában a klinikai csapat (ápolónők és sebészek) rögzít minden mellékhatást vagy nemkívánatos eseményt. A gyógyulási idő hosszát az ápolószemélyzet percben rögzíti. Az ápolószemélyzet végső fájdalomértékelést végez a résztvevővel az elbocsátás előtt. A résztvevő egy önkitöltős kérdőívet is kap, amely kérdéseket tartalmaz a résztvevők elégedettségére, annak valószínűségére, hogy ugyanazt a fájdalomcsillapítást alkalmazza egy jövőbeni eljárás során, valamint a csoportbeosztással kapcsolatos tippjeit.

Nyomon követés:

A résztvevővel az eljárást követő 2-4 héten belül felveszi a kapcsolatot a kutatócsoport egyik tagja. Ez telefonon történik. A résztvevőnek egy sor kérdést feltesznek az elégedettséggel, az elbocsátást követően esetlegesen fellépő szövődményekkel, annak valószínűségével, hogy egy későbbi eljárás során ugyanazt a fájdalomcsillapítást alkalmazzák, valamint a csoportbeosztással kapcsolatos sejtéseit.