Intravenøs ketamin for smertekontroll under første trimester kirurgisk abort

Begrunnelse:

For tiden er gullstandarden for smertekontroll under abort i første trimester kombinasjonen av en paracervikal blokkering med moderat intravenøs (IV) sedasjon. Paracervikale blokkeringer gjøres rutinemessig med lidokain, med eller uten epinefrin eller vasopressin. Moderat sedasjon oppnås vanligvis ved bruk av fentanyl 50-100 ug IV og midazolam 1-2 mg IV. Problemet med bruk av IV opioider for sedasjon er behovet for kontinuerlig kardio-respiratorisk overvåking, på grunn av risikoen for kardio-respiratorisk depresjon eller kollaps. Dette begrenser derfor muligheten for enkelte sentre til å gi den beste formen for smertekontroll for deltakerne som gjennomgår kirurgisk abort i første trimester. For eksempel bruker senteret vårt for tiden en paracervikal blokkering pluss en kombinasjon av orale medisiner (morfin og lorazepam), som har vist seg å være dårligere enn en paracervikal blokkering pluss IV-sedasjon. Alle deltakere uten kontraindikasjoner mot NSAID er premedisinert med naproxen som anbefalt.2 Etterforskerne har også tilgang til lystgass/oksygen 50:50 (Entonox) for bruk som et tillegg, men dette har ikke vist seg å forbedre prosedyremessige eller postoperative smerter vesentlig.

Tidligere ble ketamin brukt til smertekontroll under abort i første trimester. Ketamin er et dissosiativt middel og har ikke samme risiko for kardio-respirasjonsdepresjon som intravenøse opioider. Ketamin ble ansett for å være ideell for første trimester kirurgisk abort - da medisinen har uterotoniske egenskaper, noe som kan føre til mindre blodtap. Doser på 0,5 mg/kg IV ble vanligvis brukt. Imidlertid reduserte bruken av ketamin for første trimester kirurgisk abort dramatisk etter 1970-1980-tallet på grunn av rapporter om uønskede hendelser, inkludert oppkomstfenomener (mareritt), kvalme og oppkast. Faktisk var det bare én studie publisert i løpet av denne tiden som ikke fant negative fremvekstfenomener hos deltakere som ble utsatt for ketamin. Nylig konkluderte en systematisk gjennomgang at ketamin var et dårligere middel sammenlignet med propofol for smertekontroll under kirurgisk abort i første trimester. Propofol, et generell anestesimiddel som krever kontinuerlig kardio-respiratorisk overvåking, bør imidlertid ikke plasseres i samme anestesikategori som ketamin. Videre er propofol bare tilgjengelig i et begrenset antall innstillinger som tilbyr første trimester kirurgisk abort.

I løpet av de siste 10 til 15 årene har ketamin blitt et stadig mer brukt dissosiativt middel for prosedyremessig sedasjon på akuttmottaket. Fordelene med bruken inkluderer samtidig tilførsel av både sedasjon og analgesi, samtidig som luftveisreflekser og respirasjonsdrift opprettholdes. Intravenøs bruk av ketamin i akuttmottaket har vist seg å gi høye suksessrater (94 % til 100 %). I tillegg, av alle legemidler som vanligvis brukes i denne innstillingen, har ketamin en av de høyeste sikkerhetsprofilene og laveste komplikasjonsfrekvens.

Etterforskerne er interessert i å undersøke om ketamin ville være et passende valg av anestesimiddel for første trimester kirurgisk abort. Hvis ketamin viser seg å være overlegen IV fentanyl, vil det potensielt øke tilgangen til optimal smertekontroll i omgivelser der kontinuerlig kardio-respiratorisk overvåking ikke er tilgjengelig. Videre, i den nåværende epoken med misbruk av opioid, er det viktig at leverandørene ser etter alternative former for smertebehandling når det er hensiktsmessig. Faktisk la Society for Family Planning nylig ut en oppfordring til handling for mer forskning på alternative alternativer for å kontrollere smerte uten moderat eller dyp sedasjon.

Studieinnstilling:

Denne studien vil bli utført ved kvinneklinikken ved Kingston General Hospital i Kingston, Ontario, Canada. Kvinner fra Kingston og områdene rundt henvises til denne klinikken og kan selv henvise til terapeutisk abort.

Studer narkotika:

• PO Morfin
• IV Fentanyl
• IV Ketamin
• PO Placebo
• IV Placebo

Administrering av studiemedisiner:

Når skriftlig informert samtykke er mottatt, vil omsorgsleverandøren bestemme opiatsensibiliseringsstratum og skrive ordre om riktig mengde oral morfin som skal dispenseres til deltakeren.

Den neste sekvensielle randomiseringskonvolutten for det aktuelle stratumet vil da bli hentet. Innenfor randomiseringskonvolutten vil det være to konvolutter, en for pleiepersonell og en for anestesilege. Legemiddeldispensering vil skje i to trinn.

Pleiepersonell vil åpne konvolutten for å bestemme fra hvilken skuff de skal dispensere den orale morfindosen som er bestilt av omsorgspersonen (A, B eller C). To vil være placebo og en vil være oral morfin, men pleiepersonell vil bli blindet for gruppeoppgaver.

Anestesilegen åpner konvolutten hennes før prosedyren for å bestemme gruppeoppgaven. Hun vil være ansvarlig for blanding og administrering av alle IV-medisiner og vil ikke bli blindet for gruppeoppgaver. Alt annet studiepersonell, klinisk personale og deltakeren vil forbli blindet for gruppeoppgaver.

Pleiepersonell vil være ansvarlig for å dispensere og administrere alle andre standardmedisiner inkludert dimenhydrinat, naproxen, lorazepam og misoprostol.

For alle deltakere vil anestesilegen tilberede IV-medisiner i henhold til deltakergruppens oppdrag, kun ketamin, fentanyl eller vanlig saltvann. Sprøytene vil være merket med deltakerens navn og sykehusidentifikasjonsnummer. Sprøytene vil bli brukt til IV legemiddeladministrasjon under prosedyren. Naloxon og/eller midazolam vil bli administrert etter behov etter anestesilegens skjønn.

Standard skript:

Før prosedyren starter, vil legen som administrerer sedasjon under prosedyren spørre om noen av deltakerens favorittsteder og/eller ideer, da dette vil bli brukt til å individualisere veilede bilder for hver deltaker under prosedyren. Et eksempel på slike guidede bilder under prosedyren kan inkludere legen som ber deltakeren om å føle sanden på føttene hennes på favorittstranden hennes, høre bølgene lande på kysten og føle varmen fra solen på huden hennes. I tillegg til guidede bilder utført under prosedyren, vil stemmene i rommet minimeres kun til nødvendig kommunikasjon i en rolig mild tone, og beroligende musikk spilles rolig i bakgrunnen. Det veiledede bildet og romoppsettet vil bli brukt for alle deltakere, uavhengig av studiemedikamentet de mottar.

Samtykkeprosess:

Når deltakeren melder seg på Kvinneklinikken, vil hun bli spurt av sykepleieren ved inntak om hun kan være interessert i å delta i forskningsstudien. Hvis hun er akseptabel, vil kirurgen fortsette med samtykkeprosessen.

Hvis deltakeren samtykker til å delta i studien, vil kirurgen administrere et spørreskjema for å få en grundig sykehistorie, samle inn informasjon om deltakerdemografi og avgjøre om deltakeren er opiatnaiv eller opiatsensibilisert.

Randomisering:

Deltakerne vil bli randomisert til en av tre behandlingsarmer etter mottak av skriftlig informert samtykke.

Generering av tildelingssekvens:

Tildelingssekvensen vil bli generert av en epidemiolog ved Institutt for obstetrikk og gynekologi ved Queen's University. Randomisering vil bli blokkert og stratifisert. Stratifisering vil være basert på deltakerens nåværende opiatbruk for å sikre at deltakere som er opiatsensibilisert er jevnt fordelt mellom gruppene. Unike allokeringssekvenser vil bli generert for hvert stratum. Tilfeldige blokkstørrelser på 3 og 6 vil bli brukt for hver av sekvensene. For begge sekvenser vil deltakerne bli tildelt i forholdet 1:1:1, med lik sjanse for å bli tildelt alle tre gruppene. Et passende statistisk program vil bli brukt for å generere de to tildelingssekvensene.

Randomiseringsprosess:

Randomisering vil bli gjort med fortløpende nummererte ugjennomsiktige konvolutter. Forskere vil sette sammen disse konvoluttene basert på de to tildelingssekvensene. Konvoluttene vil være tydelig merket med stratum (opiatsensibilisert eller naiv). Innenfor hver konvolutt vil det være to konvolutter, en til pleiepersonell og en til anestesilege. Et ark i konvolutten til pleiepersonalet vil indikere fra hvilken skuff de skal dispensere oral morfin (A, B, C). Dette vil bli gjort for å sikre at pleiepersonell forblir blindet for gruppeoppgaver. Et ark inne i konvolutten for anestesilegen vil indikere armtildeling (PO morfin, IV ketamin, IV fentanyl). Konvoluttene og arkene vil være identiske, bortsett fra nummer- og lagetiketten på utsiden og teksten på arket inni, for å minimere sjansen for utilsiktet avblinding.

Ved mottak av skriftlig informert samtykke vil omsorgspersonen avgjøre om deltakeren er opiatsensibilisert eller naiv og skrive en bestilling på en oral morfindose. Deltakeren vil bli randomisert ved å velge neste konvolutt i sekvensen til det aktuelle stratumet basert på fortløpende nummerering. Pleiepersonell vil åpne den merkede konvolutten for å finne ut hvor den orale morfinen skal dispenseres. Anestesilegen vil åpne konvolutten hennes for å bestemme deltakerens gruppetildeling og dispensere passende IV-medisiner. Begge konvoluttene blir deretter forseglet og lagt i deltakeroversikten. Konvoluttene vil kun bli åpnet ved nødavblinding eller av studiepersonell for datainntasting på et senere tidspunkt.

Prosedyren:

Deltakeren vil gjennomgå sin prosedyre med smertekontrollregimet basert på randomiseringen. Anestesilegen vil føre en legemiddeladministrasjonslogg gjennom hele prosedyren, inkludert bruk av eventuelle reverseringsmidler. De totale mengder narkotika blandet, brukt og kastet vil bli registrert i denne loggen. Bare anestesilegen vil ha tilgang til denne loggen for å opprettholde blinding. Den vil bli forseglet og oppbevart i deltakerdiagrammet etter at prosedyren er fullført. Den vil bare bli åpnet hvis nødavblinding er nødvendig eller av forskningspersonell for datainntasting på et senere tidspunkt.

Når prosedyren er fullført, vil sykepleieren og/eller kirurgen administrere den umiddelbare postoperative smertevurderingen. Kirurgen vil registrere sin vurdering av intraoperativ smertebehandling og deres gjetning om gruppeoppdrag. Eventuelle uønskede hendelser eller medisinbivirkninger under prosedyren vil bli registrert av det kliniske teamet (sykepleiere og kirurger).

Utvinningsrommet:

På utvinningsrommet vil det kliniske teamet (sykepleiere og kirurger) registrere eventuelle bivirkninger eller uønskede hendelser. Lengde på opphold i tilfriskning vil bli registrert i minutter av pleiepersonalet. Deltakeren vil få en endelig smertevurdering av pleiepersonell før utskrivning. Deltakeren vil også få et selvadministrert spørreskjema med spørsmål om deltakertilfredshet, sannsynlighet for å bruke samme smerteregime ved en fremtidig prosedyre, og deres gjetning angående gruppeoppgaven.

Følge opp:

Deltakeren vil bli kontaktet av et medlem av forskerteamet innen 2-4 uker etter prosedyren. Dette vil skje på telefon. Deltakeren vil bli stilt en rekke spørsmål knyttet til tilfredshet, komplikasjoner som kan ha oppstått etter utskrivning, sannsynligheten for å bruke samme smerteregime ved en fremtidig prosedyre, og deres gjetning angående gruppeoppgaven.