Cetamina intravenosa para controle da dor durante aborto cirúrgico no primeiro trimestre

Justificativa:

Atualmente, o padrão-ouro para o controle da dor durante o aborto no primeiro trimestre é a combinação de um bloqueio paracervical com sedação intravenosa (IV) moderada. Os bloqueios paracervicais são feitos rotineiramente com lidocaína, com ou sem epinefrina ou vasopressina. A sedação moderada é comumente obtida com fentanil 50-100ug IV e midazolam 1-2mg IV. O problema do uso de opioides IV para sedação é a necessidade de monitoramento cardiorrespiratório contínuo, devido ao risco de depressão ou colapso cardiorrespiratório. Isso, portanto, limita a capacidade de alguns centros de fornecer a melhor forma de controle da dor para seus participantes submetidos a aborto cirúrgico no primeiro trimestre. Por exemplo, nosso centro atualmente usa um bloqueio paracervical mais uma combinação de medicamentos orais (morfina e lorazepam), que se mostrou inferior a um bloqueio paracervical mais sedação IV. Todos os participantes sem contra-indicações para AINEs são pré-medicados com naproxeno conforme recomendado.2 Os investigadores também têm acesso ao óxido nitroso/oxigênio 50:50 (Entonox) para usar como adjuvante, no entanto, isso não melhorou significativamente a dor do procedimento ou pós-operatório.

No passado, a cetamina era usada para controlar a dor durante o aborto no primeiro trimestre. A cetamina é um agente dissociativo e não apresenta o mesmo risco de depressão cardiorrespiratória que os opioides intravenosos. A cetamina foi considerada ideal para o aborto cirúrgico no primeiro trimestre - já que o medicamento tem propriedades uterotônicas, o que pode resultar em menos perda de sangue. Doses de 0,5mg/kg IV foram tipicamente usadas. No entanto, o uso de cetamina para aborto cirúrgico no primeiro trimestre diminuiu drasticamente após os anos 1970-1980 devido a relatos de eventos adversos, incluindo fenômenos de emergência (pesadelos), náuseas e vômitos. De fato, apenas um estudo publicado durante esse período não encontrou fenômenos negativos de emergência em participantes expostos à cetamina. Mais recentemente, uma revisão sistemática concluiu que a cetamina era um agente inferior quando comparado ao propofol para controle da dor durante o aborto cirúrgico no primeiro trimestre. No entanto, o propofol, um anestésico geral que requer monitoramento cardiorrespiratório contínuo, não deve ser colocado na mesma categoria anestésica da cetamina. Além disso, o propofol só está disponível em um número limitado de locais que oferecem aborto cirúrgico no primeiro trimestre.

Nos últimos 10 a 15 anos, a cetamina tornou-se um agente dissociativo cada vez mais comumente usado para sedação em procedimentos de emergência. Os benefícios de seu uso incluem o fornecimento simultâneo de sedação e analgesia, mantendo os reflexos das vias aéreas e o impulso respiratório. O uso intravenoso de cetamina no departamento de emergência mostrou altas taxas de sucesso (94% a 100%). Além disso, de todas as drogas comumente usadas nesse cenário, a cetamina tem um dos perfis de segurança mais altos e as taxas mais baixas de complicações.

Os investigadores estão interessados ​​em rever se a cetamina seria uma escolha apropriada de anestésico para o aborto cirúrgico no primeiro trimestre. Se a cetamina for superior ao fentanil IV, ela aumentaria potencialmente o acesso ao controle ideal da dor em ambientes onde o monitoramento cardiorrespiratório contínuo não está disponível. Além disso, na era atual do uso indevido de opioides, é importante que os provedores procurem formas alternativas de tratamento da dor quando apropriado. Na verdade, a Society for Family Planning recentemente fez um apelo à ação para mais pesquisas sobre opções alternativas para controlar a dor, exceto sedação moderada ou profunda.

Ambiente de estudo:

Este estudo será realizado na Clínica Feminina do Kingston General Hospital em Kingston, Ontário, Canadá. As mulheres de Kingston e arredores são encaminhadas para esta clínica e podem se autoencaminhar para aborto terapêutico.

Drogas do estudo:

• PO Morfina
• IV Fentanil
• Cetamina IV
• PO Placebo
• IV Placebo

Administração dos Medicamentos do Estudo:

Assim que o consentimento informado por escrito for recebido, o prestador de cuidados determinará o estrato de sensibilização aos opiáceos e escreverá ordens para a quantidade apropriada de morfina oral a ser dispensada ao participante.

O próximo envelope de randomização sequencial para o estrato apropriado será então recuperado. Dentro do envelope de randomização haverá dois envelopes, um para a equipe de enfermagem e outro para o anestesista. A dispensação de medicamentos será feita em duas etapas.

A equipe de enfermagem abrirá seu envelope para determinar de qual gaveta deve dispensar a dose oral de morfina solicitada pelo prestador de cuidados (A, B ou C). Dois serão placebo e um será morfina oral, mas a equipe de enfermagem será cega para designação de grupo.

O anestesista abrirá seu envelope antes do procedimento para determinar a atribuição do grupo. Ela será responsável pela mistura e administração de todos os medicamentos IV e não será cega para a designação do grupo. Todos os outros funcionários do estudo, equipe clínica e o participante permanecerão cegos quanto à designação de grupo.

A equipe de enfermagem será responsável por dispensar e administrar todos os outros medicamentos padrão, incluindo dimenidrinato, naproxeno, lorazepam e misoprostol.

Para todos os participantes, o anestesista preparará medicamentos IV de acordo com a atribuição do grupo de participantes, apenas cetamina, fentanil ou solução salina normal. As seringas serão etiquetadas com o nome do participante e número de identificação hospitalar. As seringas serão usadas para administração de medicamentos IV durante o procedimento. Naloxona e/ou midazolam serão administrados conforme necessário, a critério do anestesista.

Roteiro padrão:

Antes de iniciar o procedimento, o médico que administra a sedação durante o procedimento perguntará sobre alguns dos locais e/ou ideias favoritos do participante, pois isso será usado para individualizar imagens guiadas para cada participante durante o procedimento. Um exemplo dessas imagens guiadas durante o procedimento pode incluir o médico pedindo ao participante para sentir a areia em seus pés em sua praia favorita, para ouvir as ondas batendo na praia e para sentir o calor do sol em sua pele. Além da imaginação guiada realizada durante o procedimento, as vozes na sala serão minimizadas apenas para a comunicação necessária em um tom calmo e suave, e uma música suave será tocada silenciosamente ao fundo. As imagens guiadas e a configuração da sala serão usadas para todos os participantes, independentemente do medicamento do estudo que receberem.

Processo de consentimento:

Uma vez que a participante se registre na Clínica da Mulher, ela será questionada pela enfermeira da admissão se ela estaria interessada em participar da pesquisa. Se ela concordar, o cirurgião prosseguirá com o processo de consentimento.

Se o participante consentir em participar do estudo, o cirurgião administrará um questionário para obter um histórico médico completo, coletar informações sobre a demografia do participante e determinar se o participante é ingênuo ou sensibilizado para opiáceos.

Randomization:

Os participantes serão randomizados para um dos três braços de tratamento após o recebimento do consentimento informado por escrito.

Geração de Sequência de Alocação:

A sequência de alocação será gerada por um epidemiologista do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia da Queen's University. A randomização será bloqueada e estratificada. A estratificação será baseada no uso atual de opiáceos do participante para garantir que os participantes sensibilizados com opiáceos sejam distribuídos uniformemente entre os grupos. Sequências de alocação exclusivas serão geradas para cada estrato. Tamanhos de blocos aleatórios de 3 e 6 serão usados ​​para cada uma das sequências. Para ambas as sequências, os participantes serão alocados na proporção de 1:1:1, com chances iguais de serem alocados nos três grupos. Um programa estatístico apropriado será usado para gerar as duas sequências de alocação.

Processo de Randomização:

A randomização será feita com envelopes opacos numerados consecutivamente. A equipe de pesquisa montará esses envelopes com base nas duas sequências de alocação. Os envelopes serão claramente rotulados com o estrato (sensibilizado por opiáceos ou naïve). Dentro de cada envelope haverá dois envelopes, um para a equipe de enfermagem e outro para o anestesista. Uma folha dentro do envelope para a equipe de enfermagem indicará de qual gaveta eles devem dispensar a morfina oral (A, B, C). Isso será feito para garantir que a equipe de enfermagem permaneça cega para a designação de grupo. Uma folha dentro do envelope para o anestesista indicará a alocação do braço (morfina PO, cetamina IV, fentanil IV). Os envelopes e as folhas serão idênticos, exceto pela etiqueta com número e estratos na parte externa e texto na folha interna, para minimizar a chance de desobstrução acidental.

Após o recebimento do consentimento informado por escrito, o prestador de cuidados determinará se o participante é sensibilizado por opiáceos ou ingênuo e escreverá um pedido para uma dose oral de morfina. O participante será randomizado selecionando o próximo envelope na sequência do estrato apropriado com base na numeração consecutiva. A equipe de enfermagem abrirá seu envelope rotulado para determinar de onde administrar a morfina oral. O anestesista abrirá seu envelope para determinar a alocação do grupo do participante e administrar os medicamentos IV apropriados. Ambos os envelopes serão selados e colocados na ficha dos participantes. Os envelopes só serão abertos em caso de revelação de emergência ou pela equipe do estudo para entrada de dados em uma data posterior.

O procedimento:

A participante será submetida a seu procedimento com o regime de controle da dor baseado na randomização. O anestesista manterá um registro de administração do medicamento durante todo o procedimento, incluindo o uso de qualquer agente de reversão. As quantidades totais de drogas misturadas, usadas e desperdiçadas serão registradas neste registro. Somente o anestesista terá acesso a este registro para manter o cegamento. Ele será lacrado e guardado no prontuário do participante após a conclusão do procedimento. Ele só será aberto se for necessário revelar os dados de emergência ou pela equipe de pesquisa para entrada de dados em uma data posterior.

Após a conclusão do procedimento, a enfermeira e/ou cirurgião administrará a avaliação da dor pós-operatória imediata. O cirurgião registrará sua avaliação do controle da dor intraoperatória e sua suposição quanto à designação de grupo. Quaisquer eventos adversos ou efeitos colaterais de medicamentos durante o procedimento serão registrados pela equipe clínica (enfermeiros e cirurgiões).

A Sala de Recuperação:

Na sala de recuperação, a equipe clínica (enfermeiros e cirurgiões) registrará quaisquer efeitos colaterais ou eventos adversos. O tempo de permanência em recuperação será registrado em minutos pela equipe de enfermagem. O participante receberá uma avaliação final da dor pela equipe de enfermagem antes da alta. O participante também receberá um questionário autoaplicável com perguntas sobre a satisfação do participante, a probabilidade de usar o mesmo regime de dor em um procedimento futuro e suas suposições sobre a atribuição do grupo.

Acompanhamento:

O participante será contatado por um membro da equipe de pesquisa dentro de 2 a 4 semanas após o procedimento. Isso será feito por telefone. O participante responderá a uma série de perguntas relacionadas à satisfação, complicações que podem ter surgido após a alta, a probabilidade de usar o mesmo regime de dor em um procedimento futuro e sua suposição em relação à designação do grupo.