Ketamina intravenosa para el control del dolor durante el aborto quirúrgico del primer trimestre

Razón fundamental:

En la actualidad, el estándar de oro para el control del dolor durante el aborto en el primer trimestre es la combinación de un bloqueo paracervical con sedación intravenosa (IV) moderada. Los bloqueos paracervicales se realizan de forma rutinaria con lidocaína, con o sin epinefrina o vasopresina. La sedación moderada se logra comúnmente usando fentanilo 50-100 ug IV y midazolam 1-2 mg IV. El problema con el uso de opioides intravenosos para la sedación es la necesidad de una monitorización cardiorrespiratoria continua, debido al riesgo de depresión o colapso cardiorrespiratorio. Por lo tanto, esto limita la capacidad de algunos centros para proporcionar la mejor forma de control del dolor para las participantes que se someten a un aborto quirúrgico en el primer trimestre. Por ejemplo, nuestro centro actualmente usa un bloqueo paracervical más una combinación de medicamentos orales (morfina y lorazepam), que se ha encontrado que es inferior a un bloqueo paracervical más sedación intravenosa. Todos los participantes sin contraindicaciones para los AINE son premedicados con naproxeno según lo recomendado.2 Los investigadores también tienen acceso a óxido nitroso/oxígeno 50:50 (Entonox) para usar como complemento, sin embargo, no se ha encontrado que esto mejore significativamente el dolor posoperatorio o de procedimiento.

En el pasado, la ketamina se usaba para controlar el dolor durante el aborto en el primer trimestre. La ketamina es un agente disociativo y no conlleva el mismo riesgo de depresión cardiorrespiratoria que los opioides intravenosos. Se consideró que la ketamina era ideal para el aborto quirúrgico en el primer trimestre, ya que el medicamento tiene propiedades uterotónicas, lo que podría resultar en una menor pérdida de sangre. Normalmente se utilizaron dosis de 0,5 mg/kg IV. Sin embargo, el uso de ketamina para el aborto quirúrgico en el primer trimestre disminuyó drásticamente después de los años 1970 y 1980 debido a los informes de eventos adversos que incluyen fenómenos de emergencia (pesadillas), náuseas y vómitos. De hecho, solo un estudio publicado durante este tiempo no encontró fenómenos de emergencia negativa en los participantes expuestos a la ketamina. Más recientemente, una revisión sistemática concluyó que la ketamina era un agente inferior en comparación con el propofol para el control del dolor durante el aborto quirúrgico en el primer trimestre. Sin embargo, el propofol, un anestésico general que requiere un control cardiorrespiratorio continuo, no debe colocarse en la misma categoría anestésica que la ketamina. Además, el propofol solo está disponible en un número limitado de entornos que ofrecen abortos quirúrgicos en el primer trimestre.

En los últimos 10 a 15 años, la ketamina se ha convertido en un agente disociativo cada vez más utilizado para la sedación en procedimientos en el departamento de emergencias. Los beneficios de su uso incluyen la provisión simultánea de sedación y analgesia, mientras se mantienen los reflejos de las vías respiratorias y el impulso respiratorio. Se ha demostrado que el uso de ketamina intravenosa en el departamento de emergencias produce altas tasas de éxito (94% a 100%). Además, de todos los fármacos de uso común en este entorno, la ketamina tiene uno de los perfiles de seguridad más altos y las tasas de complicaciones más bajas.

Los investigadores están interesados ​​en revisar si la ketamina sería una elección adecuada de anestésico para el aborto quirúrgico en el primer trimestre. Si se descubre que la ketamina es superior al fentanilo intravenoso, aumentaría potencialmente el acceso a un control óptimo del dolor en entornos donde no se dispone de monitorización cardiorrespiratoria continua. Además, en la era actual de abuso de opioides, es importante que los proveedores busquen formas alternativas de manejo del dolor cuando sea apropiado. De hecho, la Sociedad para la Planificación Familiar recientemente hizo un llamado a la acción para realizar más investigaciones sobre opciones alternativas para controlar el dolor que no sean sedación moderada o profunda.

Ambiente de estudio:

Este estudio se llevará a cabo en la Clínica de Mujeres del Hospital General de Kingston en Kingston, Ontario, Canadá. Las mujeres de Kingston y las áreas circundantes son referidas a esta clínica y pueden autorremitirse para un aborto terapéutico.

Fármacos del estudio:

• Morfina VO
• Fentanilo intravenoso
• Ketamina IV
• Placebo VO
• Placebo intravenoso

Administración de Medicamentos del Estudio:

Una vez que se recibe el consentimiento informado por escrito, el proveedor de atención determinará el estrato de sensibilización a opiáceos y escribirá órdenes para administrar la cantidad adecuada de morfina oral al participante.

Luego se recuperará el siguiente sobre de aleatorización secuencial para el estrato apropiado. Dentro del sobre de aleatorización habrá dos sobres, uno para el personal de enfermería y otro para el anestesista. La dispensación de medicamentos se realizará en dos etapas.

El personal de enfermería abrirá su sobre para determinar de qué cajón debe dispensar la dosis de morfina oral ordenada por el cuidador (A, B o C). Dos serán placebo y uno será morfina oral, pero el personal de enfermería estará cegado a la asignación de grupos.

El anestesista abrirá su sobre antes del procedimiento para determinar la asignación del grupo. Ella será responsable de mezclar y administrar todos los medicamentos intravenosos y no estará cegada a la asignación de grupos. El resto del personal del estudio, el personal clínico y el participante permanecerán cegados a la asignación de grupos.

El personal de enfermería será responsable de dispensar y administrar todos los demás medicamentos estándar, incluidos dimenhidrinato, naproxeno, lorazepam y misoprostol.

Para todos los participantes, el anestesista preparará medicamentos intravenosos de acuerdo con la asignación del grupo de participantes, solo ketamina, fentanilo o solución salina normal. Las jeringas se etiquetarán con el nombre del participante y el número de identificación del hospital. Las jeringas se utilizarán para la administración intravenosa de medicamentos durante el procedimiento. Se administrará naloxona y/o midazolam según sea necesario a discreción del anestesista.

Guión estándar:

Antes de comenzar el procedimiento, el médico que administra la sedación durante el procedimiento indagará sobre algunos de los lugares y/o ideas favoritos del participante, ya que esto se usará para individualizar las imágenes guiadas para cada participante durante el procedimiento. Un ejemplo de este tipo de imágenes guiadas durante el procedimiento puede incluir que el médico le pida al participante que sienta la arena en sus pies en su playa favorita, que escuche las olas aterrizando en la orilla y que sienta el calor del sol en su piel. Además de las imágenes guiadas realizadas durante el procedimiento, las voces en la sala se minimizarán solo para la comunicación necesaria en un tono suave y tranquilo, y se reproducirá música relajante de fondo. Las imágenes guiadas y la configuración de la sala se utilizarán para todos los participantes, independientemente del fármaco del estudio que reciban.

Proceso de consentimiento:

Una vez que la participante se registra en la Clínica de la Mujer, la enfermera le preguntará en el momento de la admisión si estaría interesada en participar en el estudio de investigación. Si ella está de acuerdo, el cirujano procederá con el proceso de consentimiento.

Si el participante da su consentimiento para participar en el estudio, el cirujano administrará un cuestionario para obtener un historial médico completo, recopilar información sobre los datos demográficos del participante y determinar si el participante no ha recibido opiáceos o es sensibilizado a los opiáceos.

Aleatorización:

Los participantes serán asignados al azar a uno de los tres brazos de tratamiento luego de recibir el consentimiento informado por escrito.

Generación de secuencia de asignación:

La secuencia de asignación será generada por un epidemiólogo del Departamento de Obstetricia y Ginecología de la Universidad de Queen. La aleatorización será bloqueada y estratificada. La estratificación se basará en el uso actual de opiáceos del participante para garantizar que los participantes sensibilizados a los opiáceos se distribuyan uniformemente entre los grupos. Se generarán secuencias de asignación únicas para cada estrato. Se utilizarán tamaños de bloques aleatorios de 3 y 6 para cada una de las secuencias. Para ambas secuencias, los participantes serán asignados en una proporción de 1:1:1, con la misma posibilidad de ser asignados a los tres grupos. Se utilizará un programa estadístico apropiado para generar las dos secuencias de asignación.

Proceso de aleatorización:

La aleatorización se realizará con sobres opacos numerados consecutivamente. El personal de investigación ensamblará estos sobres en función de las dos secuencias de asignación. Los sobres estarán claramente etiquetados con el estrato (sensibilizado a opiáceos o naïve). Dentro de cada sobre habrá dos sobres, uno para el personal de enfermería y otro para el anestesista. Una hoja dentro del sobre para el personal de enfermería indicará desde qué cajón deben dispensar la morfina oral (A, B, C). Esto se hará para garantizar que el personal de enfermería permanezca cegado a la asignación de grupos. Una hoja dentro del sobre para el anestesista indicará la asignación del brazo (morfina VO, ketamina IV, fentanilo IV). Los sobres y las hojas serán idénticos, excepto por el número y la etiqueta de estratos en el exterior y el texto en la hoja en el interior, para minimizar la posibilidad de un desenmascaramiento accidental.

Una vez recibido el consentimiento informado por escrito, el proveedor de atención determinará si el participante está sensibilizado a los opiáceos o si es ingenuo y escribirá una orden para una dosis de morfina oral. El participante será aleatorizado seleccionando el siguiente sobre en la secuencia del estrato apropiado basado en la numeración consecutiva. El personal de enfermería abrirá su sobre etiquetado para determinar de dónde dispensar la morfina oral. El anestesista abrirá su sobre para determinar la asignación de grupo del participante y dispensar los medicamentos intravenosos apropiados. Ambos sobres serán sellados y colocados en la tabla de participantes. Los sobres solo se abrirán en caso de desenmascaramiento de emergencia o por parte del personal del estudio para el ingreso de datos en una fecha posterior.

El procedimiento:

La participante se someterá a su procedimiento con el régimen de control del dolor basado en la aleatorización. El anestesista mantendrá un registro de administración de medicamentos durante todo el procedimiento, incluido el uso de cualquier agente de reversión. En este registro se registrarán las cantidades totales de medicamentos mezclados, utilizados y desperdiciados. Solo el anestesista tendrá acceso a este registro para mantener el cegamiento. Se sellará y se mantendrá en la tabla de participantes después de que se complete el procedimiento. Solo se abrirá si se requiere un desenmascaramiento de emergencia o por parte del personal de investigación para el ingreso de datos en una fecha posterior.

Una vez que se completa el procedimiento, la enfermera y/o el cirujano administrarán la evaluación del dolor postoperatorio inmediato. El cirujano registrará su evaluación del manejo del dolor intraoperatorio y su suposición en cuanto a la asignación del grupo. Cualquier evento adverso o efectos secundarios de medicamentos durante el procedimiento será registrado por el equipo clínico (enfermeras y cirujanos).

La sala de recuperación:

En la sala de recuperación, el equipo clínico (enfermeras y cirujanos) registrará cualquier efecto secundario o evento adverso. El tiempo de estadía en recuperación será registrado en minutos por el personal de enfermería. El participante recibirá una evaluación final del dolor por parte del personal de enfermería antes del alta. El participante también recibirá un cuestionario autoadministrado con preguntas sobre la satisfacción del participante, la probabilidad de usar el mismo régimen para el dolor en un procedimiento futuro y su suposición con respecto a la asignación de su grupo.

Seguimiento:

El participante será contactado por un miembro del equipo de investigación dentro de las 2 a 4 semanas posteriores al procedimiento. Esto se hará por teléfono. Al participante se le hará una serie de preguntas relacionadas con la satisfacción, las complicaciones que pueden haber surgido después del alta, la probabilidad de usar el mismo régimen para el dolor en un procedimiento futuro y su suposición con respecto a la asignación de su grupo.