Laskimonsisäinen ketamiini kivun hallintaan ensimmäisen raskauskolmanneksen kirurgisen abortin aikana

Perustelut:

Tällä hetkellä kultainen standardi kivunhallinnassa ensimmäisen raskauskolmanneksen abortin aikana on paraservikaalisalpauksen ja kohtalaisen suonensisäisen (IV) sedaation yhdistelmä. Paraservikaalisalpaukset tehdään rutiininomaisesti lidokaiinilla, epinefriinin tai vasopressiinin kanssa tai ilman. Kohtalainen sedaatio saavutetaan yleensä käyttämällä fentanyyliä 50–100 ug IV ja midatsolaamia 1–2 mg IV. Suonensisäisten opioidien sedaatiokäyttöön liittyvä ongelma on jatkuva sydän-hengitysvalvonnan tarve sydän-hengityslaman tai romahtamisen riskin vuoksi. Tämä rajoittaa siksi joidenkin keskusten kykyä tarjota paras kivunhallintamuoto osallistujilleen, jotka tekevät ensimmäisen raskauskolmanneksen kirurgisen abortin. Esimerkiksi keskuksemme käyttää tällä hetkellä kohdunkaulan salpaa sekä suun kautta otettavien lääkkeiden (morfiinin ja loratsepaamin) yhdistelmää, jonka on todettu olevan huonompi kuin kohdunkaulan salpa ja IV-sedaatio. Kaikki osallistujat, joilla ei ole vasta-aiheita tulehduskipulääkkeille, saavat esilääkityksen naprokseenilla suosituksen mukaisesti.2 Tutkijoilla on käytettävissään myös typpioksiduuli/happi 50:50 (Entonox) käytettäväksi lisäaineena, mutta sen ei ole havaittu merkittävästi parantavan toimenpide- tai postoperatiivista kipua.

Aiemmin ketamiinia käytettiin kivunhallintaan ensimmäisen raskauskolmanneksen aikana. Ketamiini on dissosiatiivinen aine, eikä se sisällä samaa sydän- ja hengityslaman riskiä kuin suonensisäiset opioidit. Ketamiinia pidettiin ihanteellisena ensimmäisen raskauskolmanneksen leikkaukseen - koska lääkkeellä on uterotonisia ominaisuuksia, jotka voivat vähentää verenhukkaa. Tyypillisesti käytettiin annoksia 0,5 mg/kg IV. Kuitenkin ketamiinin käyttö ensimmäisen raskauskolmanneksen kirurgisessa abortissa väheni dramaattisesti 1970-1980-luvun jälkeen haittatapahtumien raportoinnin vuoksi, mukaan lukien ilmaantumisilmiöt (painajaiset), pahoinvointi ja oksentelu. Itse asiassa vain yksi tänä aikana julkaistu tutkimus ei löytänyt negatiivisia ilmaantumisilmiöitä osallistujilla, jotka olivat altistuneet ketamiinille. Äskettäin tehdyssä systemaattisessa katsauksessa pääteltiin, että ketamiini oli huonompi aine verrattuna propofoliin kivun hallinnassa ensimmäisen raskauskolmanneksen aikana tehdyn abortin aikana. Propofolia, yleisanestesiaa, joka vaatii jatkuvaa sydämen ja hengitysteiden seurantaa, ei kuitenkaan tule sijoittaa samaan anestesialuokkaan ketamiinin kanssa. Lisäksi propofoli on saatavilla vain rajoitetussa määrässä asetuksia, jotka tarjoavat ensimmäisen raskauskolmanneksen kirurgisen abortin.

Viimeisten 10–15 vuoden aikana ketamiinista on tullut yhä yleisemmin käytetty dissosiaatioaine päivystystoimen sedaatiossa. Sen käytön etuja ovat samanaikaisesti sekä sedaation että analgesia, säilyttäen samalla hengitysteiden refleksit ja hengitysvaikeudet. Suonensisäisen ketamiinin käytön ensiapuosastolla on osoitettu tuottavan korkean onnistumisprosentin (94–100 %). Lisäksi kaikista tässä ympäristössä yleisesti käytetyistä lääkkeistä ketamiinilla on yksi korkeimmista turvallisuusprofiileista ja pienin komplikaatioaste.

Tutkijat ovat kiinnostuneita pohtimaan uudelleen, olisiko ketamiini sopiva nukutusaine ensimmäisen raskauskolmanneksen aborttiin. Jos ketamiinin todetaan olevan parempi kuin suonensisäinen fentanyyli, se mahdollisesti lisää optimaalista kivunhallintaa olosuhteissa, joissa jatkuvaa sydämen ja hengitysteiden seurantaa ei ole saatavilla. Lisäksi nykyisen opioidien väärinkäytön aikakaudella on tärkeää, että palveluntarjoajat etsivät vaihtoehtoisia kivunhallintamuotoja tarvittaessa. Itse asiassa perhesuunnitteluyhdistys julkaisi äskettäin toimintakehotuksen saadakseen lisää tutkimusta vaihtoehtoisista vaihtoehdoista kivun hallintaan ilman kohtalaista tai syvää sedaatiota.

Opiskeluasetukset:

Tämä tutkimus suoritetaan Kingstonin yleissairaalan naistenklinikalla Kingstonissa, Ontariossa, Kanadassa. Naiset Kingstonista ja lähialueilta ohjataan tälle klinikalle, ja he voivat itse ohjata terapeuttista aborttia varten.

Tutkimuslääkkeet:

• PO Morfiini
• IV fentanyyli
• IV Ketamiini
• PO Placebo
• IV Placebo

Tutkimuslääkkeiden antaminen:

Kun kirjallinen tietoinen suostumus on saatu, hoidon tarjoaja määrittää opiaattiherkistyskerroksen ja kirjoittaa määräykset sopivasta määrästä oraalista morfiinia jaettavaksi osallistujalle.

Sitten haetaan seuraava peräkkäinen satunnaistuksen kirjekuori sopivalle ositteelle. Satunnaistuskuoreen tulee kaksi kirjekuorta, yksi hoitohenkilökunnalle ja toinen anestesialääkärille. Lääkkeiden jakelu tapahtuu kahdessa vaiheessa.

Hoitohenkilökunta avaa kirjekuorensa päättääkseen, mistä lokerosta heidän tulee annostella hoitajan tilaama oraalinen morfiiniannos (A, B tai C). Kaksi on lumelääkettä ja yksi suun kautta otettavaa morfiinia, mutta hoitohenkilökunta on sokeutunut ryhmätehtäviin.

Anestesialääkäri avaa kirjekuorensa ennen toimenpidettä määrittääkseen ryhmämääräyksen. Hän vastaa kaikkien suonensisäisten lääkkeiden sekoittamisesta ja antamisesta, eikä häntä sokea ryhmätehtäviin. Kaikki muu tutkimushenkilöstö, kliininen henkilökunta ja osallistuja pysyvät sokeina ryhmätehtävälle.

Hoitohenkilökunta on vastuussa kaikkien muiden vakiolääkkeiden, mukaan lukien dimenhydrinaatin, naprokseenin, loratsepaamin ja misoprostolin, jakamisesta ja antamisesta.

Kaikille osallistujille anestesialääkäri valmistaa IV-lääkkeet osallistujaryhmän toimeksiannon mukaan, vain ketamiinia, fentanyyliä tai normaalia suolaliuosta. Ruiskuihin merkitään osallistujan nimi ja sairaalan tunnusnumero. Ruiskuja käytetään IV lääkkeen antamiseen toimenpiteen aikana. Naloksonia ja/tai midatsolaamia annetaan tarvittaessa anestesialääkärin harkinnan mukaan.

Vakiokomentosarja:

Ennen toimenpiteen aloittamista toimenpiteen aikana sedaatiota hoitava lääkäri tiedustelee joitain osallistujan suosikkipaikkoja ja/tai ideoita, sillä sen avulla yksilöidään kullekin osallistujalle toimenpiteen aikana ohjatut kuvat. Esimerkki sellaisista ohjatuista kuvista toimenpiteen aikana voi olla lääkäri, joka pyytää osallistujaa tuntemaan hiekkaa jaloillaan suosikkirannallaan, kuulemaan aaltojen laskeutuvan rantaan ja tuntemaan auringon lämmön ihollaan. Toimenpiteen aikana suoritettavien ohjattujen kuvien lisäksi äänet huoneessa minimoidaan vain tarpeelliseen kommunikointiin rauhallisella lempeällä sävyllä ja rauhoittavaa musiikkia soitetaan hiljaa taustalla. Ohjattuja kuvia ja huoneen asetuksia käytetään kaikille osallistujille riippumatta heidän saamastaan ​​tutkimuslääkkeestä.

Suostumusprosessi:

Kun osallistuja on ilmoittautunut Naistenklinikalle, hän kysyy vastaanottopaikalla sairaanhoitajalta, olisiko hän kiinnostunut osallistumaan tutkimukseen. Jos hän on tyytyväinen, kirurgi jatkaa suostumusprosessia.

Jos osallistuja suostuu osallistumaan tutkimukseen, kirurgi suorittaa kyselylomakkeen saadakseen perusteellisen sairaushistorian, kerätäkseen tietoja osallistujan demografisista tiedoista ja määrittääkseen, onko osallistuja opiaattinaiivi vai opiaateille herkistynyt.

Satunnaistaminen:

Osallistujat satunnaistetaan yhteen kolmesta hoitoryhmästä kirjallisen tietoisen suostumuksen saatuaan.

Varaussekvenssin luominen:

Jakosekvenssin laatii Queen's Universityn synnytys- ja gynekologian laitoksen epidemiologi. Satunnaistaminen estetään ja kerrostetaan. Ositus perustuu osallistujan nykyiseen opiaattien käyttöön, jotta varmistetaan, että opiaattiherkistyneet osallistujat jakautuvat tasaisesti ryhmien kesken. Jokaiselle ositteelle luodaan yksilölliset allokointisekvenssit. Jokaisessa sekvenssissä käytetään satunnaisia ​​lohkokokoja 3 ja 6. Molemmissa sarjoissa osallistujat jaetaan suhteessa 1:1:1, ja heillä on yhtäläinen mahdollisuus tulla jaettua kaikkiin kolmeen ryhmään. Sopivaa tilastoohjelmaa käytetään kahden allokointisekvenssin luomiseen.

Satunnaistusprosessi:

Satunnaistaminen tehdään peräkkäin numeroiduilla läpinäkymättömillä kirjekuorilla. Tutkimushenkilöstö kokoaa nämä kirjekuoret kahden jakojakson perusteella. Kirjekuoret merkitään selvästi kerroksella (opioateille herkistynyt tai naiivi). Jokaisessa kirjekuoressa on kaksi kirjekuorta, yksi hoitohenkilökunnalle ja toinen anestesialääkärille. Kirjekuoressa olevasta arkista hoitohenkilöstölle ilmoitetaan, mistä lokerosta heidän tulee annostella suun kautta otettava morfiini (A, B, C). Tällä varmistetaan, että hoitohenkilökunta pysyy sokeana ryhmätehtävien suhteen. Kirjekuoren sisällä oleva arkki anestesialääkärille osoittaa käsivarren jakamisen (PO morfiini, IV ketamiini, IV fentanyyli). Kirjekuoret ja arkit ovat identtisiä lukuun ottamatta numero- ja kerrosetikettiä ulkopuolella ja tekstiä arkin sisällä, jotta vältytään vahingossa tapahtuvasta sokeudesta.

Saatuaan kirjallisen tietoisen suostumuksen hoidon tarjoaja määrittää, onko osallistuja opiaateille herkistynyt vai naiivi, ja kirjoittaa tilauksen suun kautta annettavasta morfiiniannoksesta. Osallistuja satunnaistetaan valitsemalla seuraavan kirjekuoren sopivan ositteen järjestyksessä peräkkäisen numeroinnin perusteella. Hoitohenkilökunta avaa merkityn kirjekuorensa määrittääkseen, mistä suun kautta otettava morfiini annostellaan. Anestesialääkäri avaa kirjekuorensa määrittääkseen osallistujan ryhmäjaon ja jakaakseen sopivat IV-lääkkeet. Molemmat kirjekuoret suljetaan ja asetetaan osallistujataulukkoon. Kirjekuoret avataan vain hätätilanteessa tai tutkimushenkilöstön toimesta tietojen syöttämiseksi myöhemmin.

Menettelytapa:

Osallistuja käy läpi menettelynsä satunnaistukseen perustuvalla kivunhallintaohjelmalla. Anestesialääkäri pitää lääkkeenantolokia koko toimenpiteen ajan, mukaan lukien mahdollisten käänteisten aineiden käyttö. Tähän lokiin kirjataan sekoitettujen, käytettyjen ja hukattujen lääkkeiden kokonaismäärät. Vain anestesialääkärillä on pääsy tähän lokiin sokeuden ylläpitämiseksi. Se sinetöidään ja säilytetään osallistujataulukossa toimenpiteen päätyttyä. Se avataan vain, jos hätäpoisto on tarpeen tai tutkimushenkilöstön toimesta tietojen syöttämistä varten myöhemmin.

Kun toimenpide on valmis, sairaanhoitaja ja/tai kirurgi suorittaa välittömän leikkauksen jälkeisen kivun arvioinnin. Kirurgi kirjaa arvionsa leikkauksen sisäisestä kivunhoidosta ja arvauksensa ryhmätehtävästä. Kliininen tiimi (sairaanhoitajat ja kirurgit) kirjaa kaikki toimenpiteen aikana havaitut haittatapahtumat tai lääkkeiden sivuvaikutukset.

Toipumishuone:

Toipumishuoneessa kliininen tiimi (sairaanhoitajat ja kirurgit) kirjaa kaikki sivuvaikutukset tai haittatapahtumat. Hoitohenkilökunta kirjaa toipumisen keston minuutteina. Hoitohenkilökunta tekee osallistujalle lopullisen kivunarvioinnin ennen kotiutumista. Osallistuja saa myös itse täytettävän kyselylomakkeen, joka sisältää kysymyksiä osallistujan tyytyväisyydestä, todennäköisyydestä käyttää samaa kipuhoitoa tulevassa toimenpiteessä ja hänen arvauksensa ryhmätehtävästään.

Seuranta:

Tutkimusryhmän jäsen ottaa osallistujaan yhteyttä 2-4 viikon kuluessa toimenpiteestä. Tämä tehdään puhelimitse. Osallistujalta kysytään useita kysymyksiä, jotka liittyvät tyytyväisyyteen, kotiutuksen jälkeen mahdollisesti syntyneisiin komplikaatioihin, todennäköisyyteen käyttää samaa kipuhoitoa tulevassa toimenpiteessä ja hänen arvaukseensa koskien ryhmätehtävää.