Внутривенный кетамин для контроля боли во время хирургического аборта в первом триместре

Обоснование:

В настоящее время золотым стандартом контроля боли во время аборта в первом триместре является сочетание парацервикальной блокады с умеренной внутривенной седацией. Парацервикальные блокады обычно выполняются лидокаином, с адреналином или вазопрессином или без них. Умеренный седативный эффект обычно достигается при использовании фентанила 50–100 мкг внутривенно и мидазолама 1–2 мг внутривенно. Проблема с использованием внутривенных опиоидов для седации заключается в необходимости постоянного кардио-респираторного мониторинга из-за риска кардио-респираторной депрессии или коллапса. Таким образом, это ограничивает возможности некоторых центров по обеспечению наилучшей формы обезболивания для участников, перенесших хирургический аборт в первом триместре. Например, в нашем центре в настоящее время используется парацервикальная блокада плюс комбинация пероральных препаратов (морфин и лоразепам), которая, как было установлено, уступает парацервикальной блокаде плюс внутривенная седация. Все участники без противопоказаний к НПВП получают предварительное лечение напроксеном в соответствии с рекомендациями.2 У исследователей также есть доступ к закиси азота/кислороду 50:50 (Entonox) для использования в качестве дополнения, однако не было обнаружено, что это значительно уменьшает процедурную или послеоперационную боль.

В прошлом кетамин использовался для обезболивания во время аборта в первом триместре. Кетамин является диссоциативным агентом и не несет такого же риска сердечно-дыхательной депрессии, как внутривенные опиоиды. Было сочтено, что кетамин идеально подходит для хирургического аборта в первом триместре, поскольку препарат обладает утеротоническими свойствами, что может привести к меньшей кровопотере. Обычно использовались дозы 0,5 мг/кг внутривенно. Тем не менее, использование кетамина для хирургического аборта в первом триместре резко сократилось после 1970-1980-х годов из-за сообщений о нежелательных явлениях, включая явления возникновения (кошмары), тошноту и рвоту. Фактически, только одно исследование, опубликованное за это время, не обнаружило негативных явлений у участников, подвергшихся воздействию кетамина. Совсем недавно в систематическом обзоре был сделан вывод о том, что кетамин является более слабым средством по сравнению с пропофолом для контроля боли во время хирургического аборта в первом триместре. Однако пропофол, общий анестетик, требующий постоянного кардио-респираторного мониторинга, не следует помещать в ту же категорию анестетиков, что и кетамин. Кроме того, пропофол доступен только в ограниченном числе учреждений, предлагающих хирургический аборт в первом триместре.

За последние 10-15 лет кетамин стал все чаще использоваться в качестве диссоциативного агента для процедурной седации в отделении неотложной помощи. К преимуществам его применения относится одновременное обеспечение как седации, так и обезболивания при сохранении рефлексов дыхательных путей и дыхательного драйва. Было показано, что внутривенное использование кетамина в отделении неотложной помощи дает высокие показатели успеха (от 94% до 100%). Кроме того, из всех препаратов, обычно используемых в этой ситуации, кетамин имеет один из самых высоких профилей безопасности и самый низкий уровень осложнений.

Исследователи заинтересованы в повторном рассмотрении вопроса о том, будет ли кетамин подходящим средством для анестезии при хирургическом аборте в первом триместре. Если окажется, что кетамин превосходит внутривенный фентанил, это потенциально расширит доступ к оптимальному контролю боли в условиях, когда непрерывный кардио-респираторный мониторинг недоступен. Кроме того, в нынешнюю эпоху злоупотребления опиоидами важно, чтобы медицинские работники искали альтернативные формы обезболивания, когда это уместно. На самом деле, Общество планирования семьи недавно выступило с призывом к дальнейшим исследованиям альтернативных способов контроля боли, кроме умеренной или глубокой седации.

Учебная обстановка:

Это исследование будет проводиться в Женской клинике Кингстонской больницы общего профиля в Кингстоне, Онтарио, Канада. Женщин из Кингстона и его окрестностей направляют в эту клинику, и они могут самостоятельно обратиться за терапевтическим абортом.

Исследовательские препараты:

• ПО Морфин
• IV фентанил
• Кетамин внутривенно
• ПО Плацебо
• IV плацебо

Введение исследуемых препаратов:

После получения письменного информированного согласия поставщик медицинских услуг определит страту сенсибилизации к опиатам и напишет распоряжения о соответствующем количестве перорального морфина, которое будет выдано участнику.

Затем будет извлечен следующий последовательный конверт рандомизации для соответствующей страты. Внутри конверта рандомизации будет два конверта: один для медперсонала и один для анестезиолога. Отпуск лекарств будет осуществляться в два этапа.

Медицинский персонал откроет свой конверт, чтобы определить, из какого ящика они должны выдать пероральную дозу морфина, назначенную поставщиком медицинских услуг (A, B или C). Двое будут принимать плацебо, а один — пероральный морфин, но медперсонал не будет знать группового назначения.

Перед процедурой анестезиолог откроет свой конверт, чтобы определить групповое распределение. Она будет нести ответственность за смешивание и введение всех препаратов для внутривенного вливания и не будет слепа к групповому назначению. Весь остальной исследовательский персонал, клинический персонал и участник останутся вслепую для назначения группы.

Сестринский персонал будет нести ответственность за выдачу и введение всех других стандартных лекарств, включая дименгидринат, напроксен, лоразепам и мизопростол.

Для всех участников анестезиолог подготовит препараты для внутривенного введения в соответствии с назначением группы участников, только кетамин, фентанил или физиологический раствор. Шприцы будут помечены именем участника и идентификационным номером больницы. Шприцы будут использоваться для внутривенного введения лекарств во время процедуры. Налоксон и/или мидазолам вводят по мере необходимости по усмотрению анестезиолога.

Стандартный сценарий:

Перед началом процедуры врач, применяющий седацию во время процедуры, выяснит некоторые из любимых мест и/или идей участника, поскольку это будет использоваться для индивидуализации управляемых образов для каждого участника во время процедуры. Примером такого управляемого воображения во время процедуры может быть то, что врач просит участницу почувствовать песок на своих ногах на ее любимом пляже, услышать волны, падающие на берег, и почувствовать тепло солнца на своей коже. В дополнение к управляемому воображению, выполняемому во время процедуры, голоса в комнате будут сведены к минимуму только для необходимого общения спокойным нежным тоном, а на заднем плане будет тихо играть успокаивающая музыка. Управляемые изображения и настройки комнаты будут использоваться для всех участников, независимо от того, какой исследуемый препарат они получают.

Процесс получения согласия:

После того, как участница зарегистрируется в женской клинике, медсестра при приеме спросит ее, заинтересована ли она в участии в исследовании. Если она согласна, хирург продолжит процесс согласия.

Если участник дает согласие на участие в исследовании, хирург заполняет анкету, чтобы получить подробный анамнез, собрать информацию о демографических данных участников и определить, является ли участник ранее не принимавшим опиаты или сенсибилизированным к опиатам.

Рандомизация:

Участники будут рандомизированы в одну из трех групп лечения после получения письменного информированного согласия.

Генерация последовательности распределения:

Последовательность распределения будет создана эпидемиологом кафедры акушерства и гинекологии Королевского университета. Рандомизация будет заблокирована и разделена. Стратификация будет основываться на текущем употреблении опиатов участником, чтобы гарантировать, что участники, сенсибилизированные к опиатам, будут равномерно распределены между группами. Для каждой страты будут созданы уникальные последовательности распределения. Для каждой из последовательностей будут использоваться случайные размеры блоков 3 и 6. Для обеих последовательностей участники будут распределены в соотношении 1:1:1 с равными шансами попасть во все три группы. Для создания двух последовательностей распределения будет использоваться соответствующая статистическая программа.

Процесс рандомизации:

Рандомизация будет проводиться с последовательно пронумерованными непрозрачными конвертами. Исследовательский персонал соберет эти конверты на основе двух последовательностей распределения. На конвертах будет четко указан слой (сенсибилизированный опиатами или наивный). В каждом конверте будет два конверта: один для медперсонала и один для анестезиолога. На листе внутри конверта для медперсонала будет указано, из какого ящика они должны выдавать пероральный морфин (A, B, C). Это будет сделано для того, чтобы медицинский персонал оставался слепым к назначению группы. На листе внутри конверта для анестезиолога будет указано распределение рук (морфин перорально, кетамин внутривенно, фентанил внутривенно). Конверты и листы будут идентичными, за исключением этикетки с номером и слоями снаружи и текста на листе внутри, чтобы свести к минимуму вероятность случайного раскрытия.

После получения письменного информированного согласия поставщик медицинских услуг определит, является ли участник сенсибилизированным к опиатам или наивным, и напишет заказ на пероральную дозу морфина. Участник будет рандомизирован путем выбора следующего конверта в последовательности соответствующей страты на основе последовательной нумерации. Медицинский персонал вскроет конверт с этикеткой, чтобы определить, откуда следует выдавать морфин перорально. Анестезиолог откроет свой конверт, чтобы определить распределение группы участников и выдать соответствующие лекарства IV. Затем оба конверта будут запечатаны и помещены в таблицу участников. Конверты будут открываться только в случае экстренного вскрытия или сотрудниками исследования для ввода данных позднее.

Процедура:

Участник пройдет процедуру с режимом контроля боли, основанным на рандомизации. Анестезиолог будет вести журнал введения лекарств на протяжении всей процедуры, включая использование любых реверсивных агентов. Общее количество наркотиков, смешанных, использованных и потраченных впустую, будет записано в этот журнал. Только анестезиолог будет иметь доступ к этому журналу для поддержания ослепления. Он будет запечатан и сохранен в таблице участников после завершения процедуры. Он будет открыт только в том случае, если требуется экстренная разблокировка или исследовательский персонал для ввода данных позднее.

После завершения процедуры медсестра и/или хирург проведут немедленную послеоперационную оценку боли. Хирург запишет свою оценку интраоперационного обезболивания и свое предположение относительно групповой принадлежности. Медицинская бригада (медсестры и хирурги) регистрирует любые нежелательные явления или побочные эффекты лекарств во время процедуры.

Комната восстановления:

В послеоперационной палате клиническая бригада (медсестры и хирурги) будет записывать любые побочные эффекты или нежелательные явления. Продолжительность пребывания в реанимации будет записываться медсестрой в минутах. Медицинский персонал проведет участнику окончательную оценку боли перед выпиской. Участнику также будет предоставлена ​​анкета для самостоятельного заполнения с вопросами об удовлетворенности участников, вероятности использования того же режима обезболивания при будущей процедуре и их предположениях относительно их группового распределения.

Следовать за:

С участником свяжется член исследовательской группы в течение 2-4 недель после процедуры. Это будет сделано по телефону. Участнику будет задан ряд вопросов, касающихся удовлетворенности, осложнений, которые могли возникнуть после выписки, вероятности использования того же режима обезболивания при будущей процедуре и их предположений относительно их группового распределения.