妊娠初期の外科的中絶中の疼痛管理のためのケタミンの静脈内投与

根拠:

現在、妊娠第 1 期中絶中の疼痛管理のゴールド スタンダードは、傍頸部ブロックと中等度の静脈内 (IV) 鎮静の組み合わせです。 傍頸部ブロックは、エピネフリンまたはバソプレシンの有無にかかわらず、リドカインで定期的に行われます。 フェンタニル 50-100ug IV およびミダゾラム 1-2mg IV を使用して、中等度の鎮静が一般的に達成されます。 鎮静のための IV オピオイドの使用に関する問題は、心肺機能の低下または虚脱のリスクがあるため、心肺機能を継続的に監視する必要があることです。 したがって、これにより、一部のセンターでは、妊娠初期の外科的中絶を受ける参加者に最良の形態の疼痛管理を提供する能力が制限されます. たとえば、当センターでは現在、傍頸部ブロックと経口薬 (モルヒネとロラゼパム) の組み合わせを使用していますが、これは傍頸部ブロックと静脈内鎮静よりも劣ることがわかっています。 NSAIDs に対する禁忌のないすべての参加者は、推奨されるようにナプロキセンを前投薬されます.2 調査官はまた、亜酸化窒素/酸素 50:50 (Entonox) を補助剤として使用することもできますが、これが処置または術後の痛みを大幅に改善することはわかっていません。

過去には、ケタミンは妊娠初期の中絶時の疼痛管理に使用されていました。 ケタミンは解離剤であり、静脈内オピオイドと同じ心肺機能低下のリスクはありません。 ケタミンは妊娠初期の外科的中絶に理想的であると考えられていました。この薬には子宮収縮特性があり、失血が少なくなる可能性があるためです. ０．５ｍｇ／ｋｇ ＩＶの用量が典型的に使用された。 しかし、妊娠初期の外科的中絶のためのケタミンの使用は、出現現象（悪夢）、吐き気、嘔吐などの有害事象の報告により、1970～1980年代以降劇的に減少しました. 実際、この時期に発表された 1 つの研究だけが、ケタミンにさらされた参加者に否定的な出現現象を発見しませんでした。 最近では、システマティック レビューで、ケタミンは妊娠初期の外科的中絶中の疼痛管理に関してプロポフォールと比較して劣った薬剤であると結論付けられました。 ただし、継続的な心肺モニタリングを必要とする全身麻酔薬であるプロポフォールは、ケタミンと同じ麻酔薬のカテゴリーに入れるべきではありません。 さらに、プロポフォールは、妊娠初期の外科的中絶を提供する限られた数の設定でしか利用できません。

過去 10 年から 15 年にわたって、ケタミンは、救急部門で鎮静処置にますます一般的に使用される解離剤になっています。 その使用の利点には、気道反射と呼吸ドライブを維持しながら、鎮静と鎮痛の両方を同時に提供することが含まれます。 救急部門での静脈内ケタミン使用は、高い成功率 (94% から 100%) をもたらすことが示されています。 さらに、この設定で一般的に使用されるすべての薬物の中で、ケタミンは最高の安全性プロファイルと合併症の発生率が最も低いものの 1 つです。

研究者は、ケタミンが妊娠初期の外科的中絶のための適切な麻酔薬の選択であるかどうかを再検討することに関心があります. ケタミンが静注フェンタニルよりも優れていることが判明した場合、継続的な心肺モニタリングが利用できない状況で最適な疼痛管理へのアクセスが増加する可能性があります. さらに、現在のオピオイドの誤用の時代では、提供者は、適切な場合に別の形態の疼痛管理を探すことが重要です。 実際、家族計画協会は最近、中等度または深い鎮静を行わずに痛みをコントロールするための代替オプションについて、より多くの研究を行うよう呼びかけています.

研究の設定:

この研究は、カナダのオンタリオ州キングストンにあるキングストン総合病院の女性クリニックで実施されます。 キングストンとその周辺地域の女性はこのクリニックに紹介され、治療的中絶を自己紹介することができます。

治験薬:

• POモルヒネ
• IV フェンタニル
• IV ケタミン
• PO プラセボ
• IV プラセボ

治験薬の投与：

書面によるインフォームド コンセントが受信されると、ケア提供者はアヘン感作層を決定し、参加者に投与する適切な量の経口モルヒネの注文書を作成します。

次に、適切な階層の次の連続ランダム化エンベロープが取得されます。 無作為化封筒の中には、看護スタッフ用と麻酔科医用の 2 つの封筒があります。 薬剤の調剤は 2 段階で行われます。

看護スタッフは封筒を開けて、ケア提供者が注文した経口モルヒネ用量 (A、B、または C) をどの引き出しから調剤するかを決定します。 2 人はプラセボ、1 人は経口モルヒネですが、看護スタッフはグループの割り当てを知らされません。

麻酔科医は、グループの割り当てを決定する手順の前に封筒を開きます。 彼女は、すべての IV 薬の混合と投与に責任を持ち、グループの割り当てに目がくらむことはありません。 他のすべての研究スタッフ、臨床スタッフ、および参加者は、グループの割り当てについて盲検のままになります。

看護スタッフは、ジメンヒドリナート、ナプロキセン、ロラゼパム、ミソプロストールなど、他のすべての標準的な医薬品の調剤と管理を担当します。

すべての参加者に対して、麻酔科医は、参加者グループの割り当て、ケタミン、フェンタニル、または生理食塩水のみに従って、IV 薬を準備します。 注射器には、参加者の名前と病院識別番号のラベルが付けられます。 注射器は、処置中の IV 薬物投与に使用されます。 ナロキソンおよび/またはミダゾラムは、麻酔科医の裁量で必要に応じて投与されます。

標準スクリプト:

手順を開始する前に、手順中に鎮静を管理する医師は、手順中に各参加者のガイド付きイメージを個別化するために使用されるため、参加者のお気に入りの場所やアイデアのいくつかを調べます。 手順中のこのようなガイド付きイメージの例には、医師が参加者に、お気に入りのビーチで砂を足で感じたり、波が岸に打ち寄せるのを聞いたり、太陽の暖かさを肌で感じたりするように求めることが含まれる場合があります。 施術中はイメージガイドが行われるほか、室内の声は最小限に抑え、落ち着いた優しい口調で必要なコミュニケーションのみを行い、落ち着いた音楽を静かに流します。 ガイド付き画像と部屋のセットアップは、受ける治験薬に関係なく、すべての参加者に使用されます。

同意プロセス:

参加者がウィメンズ クリニックに登録すると、調査研究への参加に関心があるかどうか、受付時に看護師から尋ねられます。 彼女が同意する場合、外科医は同意プロセスに進みます。

参加者が研究への参加に同意した場合、外科医はアンケートを実施して完全な病歴を取得し、参加者の人口統計に関する情報を収集し、参加者がアヘン未経験者かアヘン剤に感作されているかを判断します。

ランダム化:

参加者は、書面によるインフォームドコンセントを受け取った後、3 つの治療群のいずれかに無作為に割り付けられます。

割当順序の生成:

割り当て順序は、クイーンズ大学の産婦人科の疫学者によって生成されます。 無作為化はブロックされ、階層化されます。 層別化は、アヘン剤に感作された参加者がグループ間で均等に分散されるように、参加者の現在のアヘン剤の使用に基づいて行われます。 階層ごとに一意の割り当て順序が生成されます。 シーケンスごとに 3 と 6 のランダム ブロック サイズが使用されます。 両方のシーケンスで、参加者は 1:1:1 の比率で割り当てられ、3 つのグループすべてに割り当てられる可能性は等しくなります。 適切な統計プログラムを使用して、2 つの割り当て順序を生成します。

無作為化プロセス:

ランダム化は、連続番号が付けられた不透明な封筒で行われます。 研究スタッフは、2 つの割り当て順序に基づいてこれらの封筒を組み立てます。 封筒には、層 (アヘン剤感作またはナイーブ) が明確にラベル付けされます。 各封筒には、看護スタッフ用と麻酔科医用の 2 つの封筒が入っています。 看護スタッフ用の封筒内のシートには、どの引き出しから経口モルヒネを投与するかが示されています (A、B、C)。 これは、看護スタッフがグループの割り当てを知らされないようにするために行われます。 麻酔科医用の封筒の内側のシートには、腕の割り当て (PO モルヒネ、IV ケタミン、IV フェンタニル) が示されます。 封筒とシートは、偶発的な開封の可能性を最小限に抑えるために、外側の番号と階層ラベル、およびシートの内側のテキストを除いて同一です。

書面によるインフォームド コンセントを受け取り次第、ケア提供者は、参加者がアヘンに感作されているかナイーブであるかを判断し、経口モルヒネ用量の注文を書きます。 参加者は、連続した番号付けに基づいて、適切な層のシーケンスで次のエンベロープを選択することによって無作為化されます。 看護スタッフは、ラベルを貼った封筒を開けて、経口モルヒネをどこから投与するかを決定します。 麻酔科医は封筒を開けて、参加者のグループ割り当てを決定し、適切な IV 薬を調剤します。 その後、両方の封筒が封印され、参加者チャートに配置されます。 封筒は、緊急の盲検解除の場合、または後日データ入力のために研究スタッフによってのみ開封されます。

手順：

参加者は、無作為化に基づいた疼痛管理レジメンで処置を受けます。 麻酔科医は、中和剤の使用を含め、手順全体を通して薬物投与ログを維持します。 このログには、混合、使用、廃棄された薬剤の総量が記録されます。 失明を維持するために、麻酔科医のみがこのログにアクセスできます。 手続き終了後、参加者カルテに封印して保管いたします。 緊急の盲検解除が必要な場合、または後日データ入力のために研究スタッフによってのみ開かれます。

手順が完了すると、看護師および/または外科医は、術後の痛みの評価をすぐに行います。 外科医は、術中の疼痛管理の評価とグループ割り当てに関する推測を記録します。 手順中の有害事象または投薬の副作用は、臨床チーム（看護師および外科医）によって記録されます。

回復室:

回復室では、臨床チーム (看護師と外科医) が副作用や有害事象を記録します。 回復中の滞在時間は、看護スタッフによって分単位で記録されます。 参加者は、退院前に看護スタッフによる最終的な痛みの評価を受けます。 参加者には、参加者の満足度、将来の処置で同じ疼痛レジメンを使用する可能性、およびグループ割り当てに関する推測についての質問を含む自己管理型アンケートも与えられます。

ファローアップ：

参加者は、手順の 2-4 週間以内に研究チームのメンバーから連絡されます。 これは電話で行います。 参加者は、満足度、退院後に発生した可能性のある合併症、将来の処置で同じ疼痛レジメンを使用する可能性、およびグループ割り当てに関する推測に関する一連の質問をされます。