PIPAC 和微创根治性切除术对高危胃癌患者的疗效。 (EPICURE)

尽管发病率下降，胃腺癌（GAC）被认为是全球第五大常见癌症，也是全球第三大癌症死亡原因。 全球不同地区的发病率各不相同，西方发病率较低。 在东亚，尤其是日本和韩国，远端 GAC 的发病率仍然很高，而近端 GAC 在西方往往占主导地位。 中心位于胃近端 2 至 5 cm 的胃食管连接部 (GEJ) 腺癌（Siewert III 型）应按 GAC 进行分期和治疗。

大多数西方国家的共识是，身体健康的 GAC 患者应接受 D2 胃切除术，该手术在专门的大容量中心进行，其围手术期结果的发病率和死亡率与日本和韩国的情况相当。 微创 D2 胃切除术已成为开放手术的有效且更好的替代方案。

尽管在实施癌前和早期肿瘤性胃病变的预防策略和治愈性治疗方面取得了重大进展，但大多数 GAC 患者仍处于疾病晚期，即使经过治愈性治疗，预后也很差。 鉴于许多患者术后复发，人们研究了各种多模式治疗策略以提高生存率，主要是将手术与围手术期化疗形式的全身治疗相结合。 临床研究探索并记录了 GAC 以及起源于远端食管和 GEJ 的癌症的围手术期化疗的概念。 值得注意的是，其中一些研究表明，对相应治疗方案反应最明显的肿瘤起源于食管和 GEJ。 此外，据报道，分化差的管状类型或粘性差的癌症的 GAC，无论是否存在印戒细胞类型，都对化疗方案更具抵抗力。 另一个具有临床意义的观察结果是，术前腹腔灌洗中取出恶性细胞的 GAC 患者预后极差。 因此，建议对所有 IB-III 期胃癌（否则认为可能可切除）进行腹腔镜检查并进行腹膜灌洗恶性细胞，以排除放射学上隐匿的转移性疾病。 对于 T3/T4 疾病患者来说，该信息的真正价值可能更大。 考虑到上述挑战，探索 GAC 中新的多模式治疗概念至关重要，因为当前的治疗策略为这些患者提供了有限的治疗选择。

腹膜转移（PM）的发生对整体预后有显着的负面影响，在不治疗的情况下，中位生存期为三到四个月。 现有的化疗方案均未降低或预防 PM 的风险。 人们普遍认为，PM是通过肿瘤细胞的沉积而发生的，或者是通过直接延伸和随后的细胞脱落，或者是通过手术过程中癌细胞的创伤性扩散。 通过观察随着肿瘤分期（T 期）和浆膜受累的增加而观察到的 PM 发生率较高，也提供了直接传播概念的临床验证。 腹膜细胞学阳性与较高肿瘤分期之间的关联也支持了这一点。

百分之六十的灌洗细胞学阴性患者在胃切除术后立即转变为细胞学阳性状态。 因此，可以说，在胃切除术期间，解剖的淋巴管和血管内的癌细胞被释放到并散布到整个腹腔。 然后，游离的癌细胞可以附着在腹膜表面，这一过程是由细胞因子的作用和纤维蛋白层的沉积促进的，从而可以捕获这些细胞。 这种新的限制性腹膜环境被认为会阻碍全身递送的细胞毒性药物的渗透，并为腹膜内治疗的启动提供了基础。

基于传统方案对GAC的影响极小，探索替代的围手术期治疗理念显得具有最高的临床意义。 由于全身化疗中只有一小部分到达腹膜，因此腹膜内化疗的效果已被广泛研究。 加压腹膜内气溶胶化疗 (PIPAC) 是一种新的气雾剂技术，可改善腹膜内输送和随后化疗的吸收。 它在结直肠癌、卵巢癌、胰腺癌和胃癌的 PM 患者中显示出有希望的结果。 此外，当在姑息治疗环境中使用时，PIPAC 是可行的、安全的，并且许多患者耐受性良好。

采用腹腔化疗或腹腔热腹腔化疗（HIPEC）预防性治疗高危 GAC 患者（浆膜侵犯）的随机研究主要来自亚洲机构。 术后发病率和死亡率的风险似乎并未受到术中腹腔化疗的负面影响，而西方非随机试验报告了这些联合手术后相当大的发病率和死亡率。 因此，在非转移性高危 GAC 中使用预防性 HIPEC 仍存在争议。

欧登塞 PIPAC 中心关于使用低剂量顺铂和阿霉素治疗具有化疗耐药性 PM 的 GAC 患者的 PIPAC 结果的数据显示，经过 3 次 PIPAC 定向治疗后，40% 的患者出现客观肿瘤缓解。 另外 20% 的肿瘤没有进一步进展。 GAC 患者的这些观察结果提供了进一步的证据，表明 PIPAC 可以诱导多种癌症类型中耐药性 PM 的消退，并有可能满足临床对新的更好疗法的需求。 我们的结果还提供证据表明，低剂量 PIPAC 疗法可能有效治疗复发性、化疗耐药性胃 PMs 患者，包括分化差的管状型或粘性差的癌症。

关键问题是腹腔镜 D2 胃切除术 GAC 后立即施行 PIPAC 是否可以降低 PM 复发的风险。 我们机构最近的一期试验表明这种治疗理念是可行和安全的。 因此，必须进行随机 II 期临床试验，以评估 PIPAC 对接受治愈性手术治疗的高危 GAC 患者无病生存的影响。