Randomizovaná kontrolovaná studie velkého pragmatického shluku víceprvkové psychosociální intervence pro časnou psychózu (GETUP-PIANO)

POZADÍ. Ukázalo se, že většina klinického a psychosociálního zhoršení psychózy nastává během prvních 5 let od začátku onemocnění, což naznačuje, že tento časový rámec je „kritickým“ obdobím pro zahájení léčby. Výzkum se proto v poslední době zaměřil na včasnou detekci a intervenci u psychózy, což ukazuje, že příznivé účinky antipsychotické medikace na první epizodu psychózy (FEP) jsou zmírněny skutečností, že navzdory počátečnímu snížení příznaků je funkční zotavení obvykle špatné, i když je zajištěna optimální farmakologická léčba. Rodinní příslušníci trpí kvůli vysoké emoční zátěži pečovatelů a často vykazují známky psychického utrpení. V posledních několika letech roste zájem o psychosociální intervenci jako prostředek k usnadnění zotavení a snížení dlouhodobé invalidity spojené s psychózou. Na literaturu o psychosociálních intervencích v RVP lze nahlížet z hlediska dvou širokých kategorií: 1) studie hodnotící specifické (tj. jednoprvkové) psychosociální intervence (např. individuální kognitivně behaviorální terapie) a 2) studie hodnotící komplexní (tj. multiprvkové) intervence, které mohou zahrnovat strategie včasné detekce, individuální, skupinovou a/nebo rodinnou terapii a case management (kromě farmakologické léčby). Posledně jmenované se jeví jako velmi slibné a bylo zjištěno, že souvisí s redukcí/remisí symptomů, zlepšenou kvalitou života, zvýšeným sociálním a kognitivním fungováním, nízkým počtem hospitalizovaných pacientů, lepším náhledem, vysokým stupněm spokojenosti s léčbou, kratší dobou strávenou v nemocnici, snížení zneužívání návykových látek a méně epizod sebepoškozování. Většina víceprvkových výzkumných programů však byla prováděna na neepidemiologicky reprezentativních vzorcích v experimentálních podmínkách, což zvyšuje riziko podcenění složitosti spojené s léčbou FEP ve službách „reálného světa“. Navíc tyto intervence zřídka testovaly svou účinnost proti kontrolní skupině, nebo pokud tak učinily, použily historické nebo prospektivní srovnávací skupiny nebo jednoskupinové návrhy, které sledují pokrok jedné skupiny za dané časové období. . Pokud jde o postupy, za posledních 10 let některé země zavedly specifické intervence rané psychózy, ale ani ty se ještě nestaly rutinně. Jen málo studií identifikovalo překážky, které mohou bránit proveditelnosti těchto intervencí nebo přesné určení stavu pacienta nebo rodiny, které mohou učinit tento typ neúčinným nebo nevhodným. Snahu o implementaci těchto specifických víceprvkových intervencí by proto měla doprovázet přísná vědecká metodologie s cílem lépe porozumět skutečné účinnosti tohoto přístupu.

CÍLE. PIANO Trial (Psychosis early Intervention and Assessment of Needs and Outcome popsaná v tomto dokumentu tvoří součást širšího výzkumného programu Genetics Endophenotypes and Treatment: Understanding early Psychosis (GET UP, National Coordinator: Prof. Mirella Ruggeri, Verona), který je financována italským ministerstvem zdravotnictví jako součást Ricerca Sanitaria Finalizzata a je koordinována Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata ve Veroně. Výzkumný program GET UP se skládá ze 4 partnerských projektů: PIANO (Psychóza: včasná intervence a hodnocení potřeb a výsledků); TRUMPET (Školení a porozumění servisním modelům pro ranou léčbu psychózy); KYTARA (Využití genetických dat a implementace cíleného podávání léků v klinické rutině); a KONTRABAS (kognitivní neuroendofenotypy pro léčbu a rehabilitaci psychóz: zobrazení mozku, zánět a stres). Každý z těchto partnerských projektů se týká různých oblastí výzkumu, ale jsou vzájemně propojeny ve vysokém stupni harmonizace úsilí.

Zde popsaná zkouška – která je hlavní součástí GET UP PIANO a hlavní osou sběru dat pro celkový výzkumný program GET UP – má za cíl: 1) otestovat po 9 měsících účinnost ve srovnání s běžnou léčbou ( TAU) vícesložkové psychosociální intervence u velké epidemiologicky založené kohorty pacientů s FEP rekrutovaných ze spádové oblasti s 10 miliony obyvatel; 2) ověřit klinická rutinní omezení tohoto přístupu, tj. identifikovat bariéry, které mohou bránit jeho proveditelnosti, a stavy pacienta/rodiny, které mohou způsobit, že tento typ léčby bude neúčinný nebo nevhodný; 3) identifikovat klinické, psychologické a environmentální a servisní prediktory účinnosti léčby v rámci FEP, jak se provádí v rámci italské komunity péče o duševní zdraví.

Účastníci studie se budou rekrutovat z komunitních center duševního zdraví (CMHC) působících pro italskou národní zdravotní službu a nacházejících se v několika severních a středních regionech Itálie. Konkrétně se účastnící jednotky (PU) budou nacházet v regionu Veneto (rozděleném v západním Benátsku a ve východním Benátsku PU), regionu Emilia-Romagna (rozděleném na PU Emilia a Romagna) a v provinciích Florencie, Bolzano a Milano (rozdělené na milánské Niguarda a milánské PU San Paolo), a tedy celkově spádová oblast s 10 miliony obyvatel.

DESIGN. Zkouška GET UP PIANO má pragmatický klastrový randomizovaný kontrolovaný design, který porovnává účinnost víceprvkové psychosociální léčby pro pacienty s FEP a jejich rodinné příslušníky s běžnou léčbou poskytovanou službami duševního zdraví v italské komunitě. Návrh clusteru byl vybrán na základě úvah o proveditelnosti. Dokument vypracovaný členy Výboru pro zdravotní služby a výzkum veřejného zdraví MRC v roce 2000 uvedl, že klastrová randomizace je zlatým standardem pro studie, které hodnotí komplexní intervence prováděné na institucionální úrovni s cílem zlepšit zdraví. Přidělovacími jednotkami (shluky) budou CMHC spádové oblasti a jednotkami pozorování a analýzy pacienti center a jejich rodinní příslušníci.

Postup zápisu do CMHC: Spádová oblast PIANO Trial má 126 CMHC (9 951 306 obyvatel), kteří byli všichni oficiálně požádáni o účast na GET UP; 117 přijalo účast, pokrývající spádovou oblast 9 304 093 obyvateli tím. Ve snaze zlepšit efektivitu návrhu studie rozdělili výzkumníci před randomizací CMHC do vrstev podle tří proměnných: příslušnost ke stejné komunitní psychiatrické službě, velikost spádové oblasti CMHC, městská/smíšená vs. venkovská. Bylo zjištěno, že socioekonomické úrovně ve zkušebním povodí jsou zcela homogenní a proměnná stratifikace město/smíšené vs. venkov představovala většinu pozorovaných rozdílů. S výjimkou zaměstnanců v 5 CMHCS (pokrývajících spádovou oblast 503 000 obyvatel) nebyl personál pro duševní zdraví zbývajících 112 CMHCS předem vyškolen v intervencích použitých ve studii. Těchto prvních 5 center bylo proto nuceno přejít do intervenční větve a tato podskupina bude použita jako očekávaný „zlatý standard“ v analýze k měření kompetence zbývajících odborníků. Tedy 112 CMHC (8 801 093 obyvatel) byli k dispozici pro randomizační proceduru a byli zařazeni do randomizační procedury, přičemž každému rameni byl přidělen stejný počet. Na základě administrativních údajů v těchto centrech se odhaduje, že riziková populace (18-54 let) tvoří přibližně 50 % z celkového počtu obyvatel. Za předpokladu očekávané míry výskytu 17/100 000 za rok u neafektivních a afektivních psychóz (jak bylo dříve odhadováno v Itálii) mohou vyšetřovatelé očekávat, že během jednoho roku naberou ve spádové oblasti asi 800 pacientů s první epizodou psychózy a 600 příbuzných. Za předpokladu, že míra opotřebení je přibližně 50 %, velikost studie by za 9 měsíců odhalila rozdíl v primárním výsledku od 25 % u ramene TAU do 10 % u ramene s intervencí, se silou 80 %.

Postup registrace pacientů a rodinných příslušníků: Registrace pacientů bude probíhat v intervalu 1 roku po 3měsíčním pilotním testování. Intervence začínají do jednoho měsíce od přijetí a v každém případě, jakmile je každý pacient stabilizován. Klinická stabilizace je definována jako stav umožňující pacientovi spolupracovat alespoň na krátkém vyšetření. Pacienti v experimentální skupině dostanou léčbu jako obvykle plus: (a) sezení kognitivně-behaviorální terapie (CBT), (b) psycho-vzdělávací sezení pro rodinné příslušníky ac) případový manažer (CM), který bude pacientovi sloužit jako referent. . Léčba jako obvykle prováděná v kontrolní větvi CMHS byla charakterizována v předchozích studiích. Věrnost experimentálních intervencí a charakteristiky léčby jako obvykle budou pravidelně sledovány.

ZÁKLADNÍ HODNOCENÍ. Před vstupem do studie budou pacienti s pozitivním screeningem na psychózu požádáni, aby poskytli informovaný souhlas s účastí. Když jsou pacienti považováni za klinicky stabilizované (po příjmu), budou hodnoceni nezávislými hodnotiteli pomocí sady standardizovaných nástrojů, které měří: zneužívání návykových látek (klinická škála užívání drog, CDUS), symptomy (škála pozitivních a negativních syndromů, PANSS; Hamilton Rating Stupnice pro depresi, HAMD, Stupnice hodnocení Bech-Rafaelsen Mania, BRMRS); globální fungování (Global Assessment of Functioning, GAF); Subjektivní hodnocení pozitivních symptomů (Psychotic Symptom Rating Scale, PSYRATS), sociálního postižení (Disability Assessment Scale, WHO-DAS), vhled (Schedule for Assessment of Insight, SAI-E), potřeby péče (Camberwell Assessment of Need, CAN- EU), kvalita života (WHO-QOL), životní události (prvních 14 let života, jeden rok před nástupem psychózy, období po nástupu měřené ad hoc plánem pro životní události, CECA-Q), rodičovská vazba ( Parental Bonding Instrument, PBI) a vyjádřené emoce (stupnice úrovně vyjádřených emocí, LEE). Zúčastnění pacienti budou požádáni o souhlas se zapojením jejich rodinných příslušníků do studie, a když bude dán, rodinní příslušníci, kteří také poskytují informovaný souhlas, budou posouzeni ohledně zátěže péče (dotazník hodnocení zapojení, IEQ) a emočního stresu (General Health Questionnaire, GHQ). ; budou také dotazováni s ohledem na pre-morbidní přizpůsobení pacientky (Pre-morbid Adjustment Scale, PAS) a porodnické komplikace při porodu.

NÁSLEDNÉ HODNOCENÍ. Po 9 měsících od výchozího stavu budou pacienti znovu posouzeni na zneužívání návykových látek, psychotické příznaky (PANSS a PSYRATS), depresi (HAMD, BRMS), globální fungování (GAF), sociální postižení (WHO DAS), náhled (SAI-E), potřeby péče (CAN) a kvalita života (WHO-QoL). Kromě toho budou pacienti hodnoceni z hlediska farmakologických vedlejších účinků, vzoru klinického průběhu (Life Chart Schedule) a spokojenosti se službami (Verona Service Satisfaction Scale-Patient version, VSSSP). Rodinní příslušníci budou znovu posouzeni s ohledem na zátěž z péče (IEQ) a emoční tíseň (GHQ); budou také hodnoceny z hlediska spokojenosti se službami (verze VSSS-Relative).