Un ampio studio controllato randomizzato a cluster pragmatico di un intervento psicosociale a più elementi per la psicosi precoce (GETUP-PIANO)

SFONDO. È stato dimostrato che la maggior parte del deterioramento clinico e psicosociale nella psicosi si verifica entro i primi 5 anni dall'esordio della malattia, suggerendo quindi che questo lasso di tempo è un periodo "critico" per iniziare il trattamento. La ricerca si è quindi più recentemente concentrata sulla diagnosi precoce e sull'intervento per la psicosi, dimostrando che gli effetti benefici dei farmaci antipsicotici sulla psicosi del primo episodio (FEP) sono attenuati dal fatto che, nonostante la riduzione iniziale dei sintomi, il recupero funzionale è tipicamente scarso, anche quando viene fornito un trattamento farmacologico ottimale. I membri della famiglia soffrono a causa dell'elevato carico emotivo di essere caregiver e spesso mostrano segni di disagio psicologico. Negli ultimi anni, c'è stato un crescente interesse per l'intervento psicosociale come mezzo per facilitare il recupero e ridurre la disabilità a lungo termine associata alla psicosi. La letteratura sugli interventi psicosociali nella FEP può essere vista in termini di due grandi categorie: 1) studi che valutano specifici (ad es. interventi psicosociali a singolo elemento (ad es. terapia cognitivo comportamentale individuale) e 2) studi di valutazione globale (ad es. interventi multi-elemento), che possono includere strategie di diagnosi precoce, terapia individuale, di gruppo e/o familiare e gestione del caso (oltre al trattamento farmacologico). Questi ultimi sembrano molto promettenti e sono stati trovati associati a riduzione/remissione dei sintomi, miglioramento della qualità della vita, aumento del funzionamento sociale e cognitivo, bassi tassi di ricovero ospedaliero, miglioramento dell'insight, alto grado di soddisfazione per il trattamento, minor tempo trascorso in ospedale, diminuzione dell'abuso di sostanze e meno episodi di autolesionismo. La maggior parte dei programmi di ricerca multi-elemento, tuttavia, sono stati condotti su campioni non epidemiologicamente rappresentativi in ​​contesti sperimentali, aumentando così il rischio di sottovalutare le complessità coinvolte nel trattamento della FEP nei servizi del "mondo reale". Inoltre, questi interventi raramente hanno testato la loro efficacia contro un gruppo di controllo o, se lo hanno fatto, hanno utilizzato gruppi di confronto storici o prospettici, o disegni a gruppo singolo, che tracciano i progressi di un singolo gruppo in un dato periodo di tempo . Per quanto riguarda le pratiche, negli ultimi 10 anni, alcuni paesi hanno implementato interventi specifici per la psicosi precoce, ma anche questi non sono ancora stati condotti di routine. Pochi studi hanno identificato barriere che possono ostacolare la fattibilità di questi interventi o l'individuazione di condizioni del paziente o della famiglia che possono rendere questo tipo di intervento inefficace o inappropriato. Pertanto, gli sforzi per implementare questi specifici interventi multi-elemento dovrebbero essere accompagnati da una rigorosa metodologia scientifica, con l'obiettivo di comprendere meglio l'effettiva efficacia di questo approccio.

OBIETTIVI. Lo Studio PIANO (Psychosis early Intervention and Assessment of Needs and Outcome qui descritto fa parte del più ampio programma di ricerca Genetics Endophenotypes and Treatment: Understanding early Psychosis (GET UP, Coordinatore Nazionale: Prof.ssa Mirella Ruggeri, Verona), che è finanziato dal Ministero della Salute nell'ambito di una Ricerca Sanitaria Finalizzata ed è coordinato dall'Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata di Verona. Il programma di ricerca GET UP è composto da 4 progetti partner: PIANO (Psychosis: Early Intervention and Assessment of Needs and Outcome); TRUMPET (Training and Understanding of service Models for Psychosis Early Treatment); GUITAR (Utilizzazione dei dati genetici e implementazione della somministrazione mirata di farmaci nella routine clinica); e CONTRABASS (COgnitive Neuroendophenotypes for Treatment and RehAbilitation of psychoses: Brain imaging, inflAmmation and StresS). Ciascuno di questi progetti partner riguarda diverse aree di ricerca, ma sono collegati tra loro in un alto grado di armonizzazione degli sforzi.

La sperimentazione qui descritta - che è la componente principale di GET UP PIANO, e il principale asse di raccolta dati per l'intero programma di ricerca GET UP - mira a: 1) testare, a 9 mesi, l'efficacia, rispetto al trattamento come di consueto ( TAU) di intervento psicosociale multicomponente su un'ampia coorte su base epidemiologica di pazienti FEP reclutati da un bacino di utenza di 10 milioni di abitanti; 2) verificare i limiti di routine clinica di questo approccio, ovvero identificare le barriere che possono ostacolarne la fattibilità e le condizioni del paziente/familiari che possono rendere questo tipo di trattamento inefficace o inappropriato; 3) identificare i predittori clinici, psicologici, ambientali e di servizio dell'efficacia del trattamento nella FEP, come intrapreso in un quadro di cura della salute mentale della comunità italiana.

I partecipanti allo studio saranno reclutati dai Centri di salute mentale di comunità (CMHC) operanti per il Servizio Sanitario Nazionale italiano e situati in diverse regioni del Nord e Centro Italia. Nello specifico, le Unità Partecipanti (UP) saranno dislocate nella Regione Veneto (suddivisa nelle UP Veneto Occidentale e nella UP Veneto Orientale), nella Regione Emilia-Romagna (suddivisa nelle UP Emilia e Romagna) e nelle province di Firenze, Bolzano, e Milano (suddivise nelle UP Milano Niguarda e nelle UP Milano San Paolo), quindi, complessivamente, un bacino di 10 milioni di abitanti.

PROGETTO. Lo studio GET UP PIANO ha un disegno pragmatico cluster randomizzato controllato, che confronta l'efficacia di un trattamento psicosociale multi-elemento per i pazienti con FEP e i loro familiari, rispetto al trattamento come di consueto fornito dai servizi di salute mentale della comunità italiana. È stato scelto un design a grappolo sulla base di considerazioni di fattibilità. Infatti, un documento redatto dai membri del MRC Health Services and Public Health Research Board nel 2000 indicava la randomizzazione a grappolo come l'approccio gold standard per le sperimentazioni che valutano interventi complessi attuati a livello istituzionale, con l'obiettivo di migliorare la salute. Le unità di assegnazione (cluster) saranno i CMHC del bacino di utenza e le unità di osservazione e analisi saranno i pazienti dei Centri ei loro familiari.

Procedura di iscrizione ai CMHC: Il bacino di utenza della Sperimentazione PIANO conta 126 CMHC (9.951.306 abitanti), tutti ufficialmente invitati a partecipare a GET UP; 117 hanno accettato di partecipare, coprendo un bacino di utenza di 9.304.093 abitanti in tal modo. Nel tentativo di migliorare l'efficienza del disegno dello studio, prima della randomizzazione i ricercatori hanno suddiviso i CMHC in strati, in base a tre variabili: affiliazione allo stesso servizio psichiatrico di comunità, dimensione del bacino di utenza del CMHC, urbano/misto vs. rurale. I livelli socio-economici nel bacino di utenza sperimentale sono risultati piuttosto omogenei e la variabile della stratificazione urbana/mista rispetto a quella rurale ha rappresentato la maggior parte delle differenze osservate. Ad eccezione dei membri del personale di 5 CMHC (che coprono un bacino di utenza di 503.000 abitanti), il personale di salute mentale dei restanti 112 CMHC non aveva ricevuto alcuna formazione preventiva sull'intervento utilizzato nella sperimentazione. Questi primi 5 Centri sono stati quindi costretti al braccio di intervento, e questo sottogruppo sarà utilizzato come previsto "gold standard" nell'analisi per misurare la competenza dei restanti professionisti. Pertanto, 112 CMHC (8.801.093 abitanti) erano disponibili per la procedura di randomizzazione e sono stati inseriti nella procedura di randomizzazione, con numeri uguali assegnati a ciascun braccio. Sulla base dei dati amministrativi di questi Centri, la popolazione a rischio (18-54 anni) è stata stimata in circa il 50% del totale degli abitanti. Ipotizzando un tasso di incidenza atteso di 17/100.000 all'anno per le psicosi non affettive e affettive (come precedentemente stimato in Italia) i ricercatori possono aspettarsi di reclutare in un anno nel bacino di utenza circa 800 pazienti al loro primo episodio di psicosi e 600 parenti. Ipotizzando un tasso di abbandono di circa il 50%, la dimensione dello studio rileverebbe a 9 mesi una differenza in termini di outcome primario dal 25% per il braccio TAU al 10% per il braccio di intervento, con una potenza dell'80%.

Procedura di arruolamento di pazienti e familiari: l'arruolamento dei pazienti avverrà nell'arco di un anno, dopo un periodo pilota di 3 mesi. Gli interventi iniziano entro un mese dall'assunzione e, comunque, non appena ciascun paziente si è stabilizzato. La stabilizzazione clinica è definita come una condizione che consente al paziente di collaborare almeno ad un breve esame. I pazienti nel gruppo sperimentale riceveranno il trattamento come di consueto più: (a) sessioni di terapia cognitivo comportamentale (CBT), (b) sessioni psicoeducative per i familiari e c) un Case Manager (CM), che funge da referente del paziente . Il trattamento come di consueto condotto nel braccio di controllo CMHS è stato caratterizzato in studi precedenti. La fedeltà degli interventi sperimentali e le caratteristiche del trattamento come di consueto saranno regolarmente monitorate.

VALUTAZIONE DI BASE. Prima di entrare nello studio, ai pazienti sottoposti a screening positivi per psicosi verrà chiesto di fornire il consenso informato alla partecipazione. Quando i pazienti sono considerati clinicamente stabilizzati (dopo l'assunzione), saranno valutati da valutatori indipendenti con una serie di strumenti standardizzati che misurano: abuso di sostanze (Clinical Drug Use Scale, CDUS), sintomi (Positive and Negative Syndrome Scale, PANSS; Hamilton Rating Scale for Depression, HAMD, Bech-Rafaelsen Mania rating Scale, BRMRS); funzionamento globale (Global Assessment of Functioning, GAF); Valutazione soggettiva dei sintomi positivi (Psychotic Symptom Rating Scales, PSYRATS), disabilità sociale (Disability Assessment Scale, WHO-DAS), insight (Schedule for Assessment of Insight, SAI-E), bisogni di cura (Camberwell Assessment of Need, CAN- UE), qualità della vita (WHO-QOL), eventi della vita (primi 14 anni di vita, un anno prima dell'insorgenza della psicosi, periodo successivo all'esordio misurato con un programma ad hoc per gli eventi della vita, CECA-Q), legame parentale ( Parental Bonding Instrument, PBI) ed emozioni espresse (Level of Expressed Emotion Scale, LEE). Ai pazienti partecipanti verrà chiesto il consenso per coinvolgere i loro familiari nella sperimentazione e, quando dato, i familiari che forniscono anche il consenso informato saranno valutati per quanto riguarda l'onere dell'assistenza (questionario di valutazione del coinvolgimento, IEQ) e il disagio emotivo (questionario sulla salute generale, GHQ) ; saranno inoltre intervistati rispetto all'aggiustamento pre-morboso della paziente (Pre-morbido Adjustment Scale, PAS) e alle complicanze ostetriche alla nascita.

VALUTAZIONE DI FOLLOW-UP. Dopo 9 mesi dal basale, i pazienti saranno rivalutati per abuso di sostanze, sintomi psicotici (PANSS e PSYRATS) depressione (HAMD, BRMS), funzionamento globale (GAF), disabilità sociale (WHO DAS), insight (SAI-E), bisogni di cura (CAN) e qualità della vita (WHO-QoL). Inoltre, i pazienti saranno valutati in termini di effetti collaterali farmacologici, pattern del decorso clinico (Life Chart Schedule) e soddisfazione del servizio (Verona Service Satisfaction Scale-Patient version, VSSSP). I membri della famiglia saranno rivalutati rispetto al carico di cura (IEQ) e al disagio emotivo (GHQ); saranno inoltre valutati per la soddisfazione del servizio (versione VSSS-Relative).