Eine große pragmatische Cluster-randomisierte kontrollierte Studie einer psychosozialen Intervention mit mehreren Elementen für frühe Psychosen (GETUP-PIANO)

HINTERGRUND. Es hat sich gezeigt, dass die meisten klinischen und psychosozialen Verschlechterungen bei Psychosen innerhalb der ersten 5 Jahre nach Ausbruch der Krankheit auftreten, was darauf hindeutet, dass dieser Zeitrahmen ein „kritischer“ Zeitraum für den Beginn der Behandlung ist. Die Forschung hat sich daher in jüngerer Zeit auf die Früherkennung und Intervention von Psychosen konzentriert und gezeigt, dass die vorteilhaften Wirkungen von Antipsychotika auf Psychosen der ersten Episode (FEP) durch die Tatsache gemildert werden, dass die funktionelle Erholung trotz anfänglicher Symptomreduktion typischerweise schlecht ist, selbst wenn Eine optimale pharmakologische Behandlung ist vorgesehen. Angehörige leiden unter der hohen emotionalen Belastung durch die Pflege und zeigen häufig Anzeichen von psychischer Belastung. In den letzten Jahren gab es ein wachsendes Interesse an psychosozialen Interventionen als Mittel zur Erleichterung der Genesung und zur Verringerung der mit Psychosen verbundenen Langzeitbehinderung. Die Literatur zu psychosozialen Interventionen bei FEP kann in zwei große Kategorien eingeteilt werden: 1) Studien zur Bewertung spezifischer (d. h. Einzelelement) psychosoziale Interventionen (z. individuelle kognitive Verhaltenstherapie) und 2) Studien, die umfassende (d.h. Multi-Element)-Interventionen, die Früherkennungsstrategien, Einzel-, Gruppen- und/oder Familientherapie und Fallmanagement (zusätzlich zur pharmakologischen Behandlung) umfassen können. Letztere scheinen sehr vielversprechend und stehen im Zusammenhang mit Symptomreduktion/-remission, verbesserter Lebensqualität, gesteigerter sozialer und kognitiver Leistungsfähigkeit, niedrigen stationären Aufnahmeraten, verbesserter Einsicht, hoher Zufriedenheit mit der Behandlung, kürzerer Krankenhausdauer, weniger Drogenmissbrauch und weniger Selbstverletzungsepisoden. Die meisten Multi-Element-Forschungsprogramme wurden jedoch an nicht-epidemiologisch repräsentativen Proben in experimentellen Umgebungen durchgeführt, was das Risiko erhöht, dass die Komplexität unterschätzt wird, die mit der Behandlung von FEP in "realen" Diensten verbunden ist. Darüber hinaus haben diese Interventionen selten ihre Wirksamkeit gegen eine Kontrollgruppe getestet oder, wenn sie dies getan haben, historische oder prospektive Vergleichsgruppen oder Einzelgruppendesigns verwendet, die den Fortschritt einer einzelnen Gruppe über einen bestimmten Zeitraum verfolgen . In Bezug auf die Praktiken haben einige Länder in den letzten 10 Jahren spezifische frühe Interventionen bei Psychosen eingeführt, aber selbst diese sind noch nicht routinemäßig durchgeführt worden. Nur wenige Studien haben Barrieren identifiziert, die die Durchführbarkeit dieser Interventionen oder die genaue Bestimmung von Patienten- oder Familienbedingungen behindern können, die diese Art von unwirksam oder unangemessen machen können. Daher sollten die Bemühungen um die Umsetzung dieser spezifischen Multielement-Interventionen von einer strengen wissenschaftlichen Methodik begleitet werden, mit dem Ziel, die tatsächliche Wirksamkeit dieses Ansatzes besser zu verstehen.

ZIELE. Die hier beschriebene PIANO-Studie (Psychosis early Intervention and Assessment of Needs and Outcome) ist Teil des breiter angelegten Forschungsprogramms Genetics Endophänotypes and Treatment: Understanding early Psychosis (GET UP, Nationale Koordinatorin: Prof. Mirella Ruggeri, Verona), das wird vom italienischen Gesundheitsministerium im Rahmen einer Ricerca Sanitaria Finalizzata finanziert und von der Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata in Verona koordiniert. Das GET UP-Forschungsprogramm besteht aus 4 Partnerprojekten: PIANO (Psychosis: Early Intervention and Assessment of Needs and Outcome); TROMPETE (Ausbildung und Verständnis von Servicemodellen für die Psychose-Frühbehandlung); GUITAR (Nutzung genetischer Daten und Implementierung einer gezielten Arzneimittelverabreichung in der klinischen Routine); und CONTRABASS (Kognitive Neuroendophänotypen zur Behandlung und Rehabilitation von Psychosen: Bildgebung des Gehirns, Entzündung und Stress). Jedes dieser Partnerprojekte gehört zu unterschiedlichen Forschungsgebieten, ist aber in einem hohen Maß an Abstimmungsarbeit miteinander verknüpft.

Die hier beschriebene Studie – die die Hauptkomponente von GET UP PIANO und die Hauptachse der Datenerhebung für das gesamte GET UP-Forschungsprogramm darstellt – zielt darauf ab: 1) nach 9 Monaten die Wirksamkeit im Vergleich zur üblichen Behandlung zu testen ( TAU) einer mehrkomponentigen psychosozialen Intervention an einer großen epidemiologisch fundierten Kohorte von FEP-Patienten, die aus einem Einzugsgebiet mit 10 Millionen Einwohnern rekrutiert wurden; 2) die klinischen Routinegrenzen dieses Ansatzes zu überprüfen, d. h. Barrieren zu identifizieren, die seine Durchführbarkeit behindern könnten, und Patienten-/Familienzustände zu identifizieren, die diese Art der Behandlung unwirksam oder unangemessen machen können; 3) Identifizierung klinischer, psychologischer und umweltbezogener und dienstlicher Prädiktoren für die Wirksamkeit der Behandlung bei FEP, wie in einem italienischen Rahmenwerk für die psychiatrische Versorgung in der Gemeinde durchgeführt.

Die Studienteilnehmer werden aus kommunalen Zentren für psychische Gesundheit (CMHCs) rekrutiert, die für den italienischen nationalen Gesundheitsdienst tätig sind und sich in mehreren nördlichen und zentralen Regionen Italiens befinden. Konkret befinden sich die Participating Units (PU) in der Region Venetien (unterteilt in die PUs Westvenetien und Ostvenetien), in der Region Emilia-Romagna (unterteilt in die PUs Emilia und Romagna) und in den Provinzen Florenz, Bozen und Mailand (unterteilt in die PUs Mailand Niguarda und Mailand San Paolo) und damit insgesamt ein 10-Millionen-Einwohner-Einzugsgebiet.

DESIGN. Die GET UP PIANO-Studie hat ein pragmatisches Cluster-randomisiertes kontrolliertes Design, das die Wirksamkeit einer psychosozialen Behandlung mit mehreren Elementen für FEP-Patienten und ihre Familienangehörigen mit der Behandlung vergleicht, die wie üblich von italienischen kommunalen psychiatrischen Diensten angeboten wird. Aufgrund von Machbarkeitsüberlegungen wurde ein Clusterdesign gewählt. Tatsächlich weist ein von Mitgliedern des MRC Health Services and Public Health Research Board im Jahr 2000 verfasstes Dokument auf die Cluster-Randomisierung als Goldstandardansatz für Studien hin, die komplexe Interventionen bewerten, die auf institutioneller Ebene mit dem Ziel der Verbesserung der Gesundheit durchgeführt werden. Die Zuordnungseinheiten (Cluster) sind die CMHC des Einzugsbereichs, und die Beobachtungs- und Analyseeinheiten sind die Patienten der Zentren und ihre Familienangehörigen.

Registrierungsverfahren für CMHCs: Das Einzugsgebiet des PIANO Trials hat 126 CMHCs (9.951.306 Einwohner), die alle offiziell zur Teilnahme an GET UP aufgefordert wurden; 117 haben ihre Teilnahme zugesagt und decken ein Einzugsgebiet von 9.304.093 ab Einwohner dabei. Um die Effizienz des Studiendesigns zu verbessern, teilten die Forscher die CMHCs vor der Randomisierung anhand von drei Variablen in Schichten ein: Zugehörigkeit zum gleichen gemeindepsychiatrischen Dienst, Größe des CMHC-Einzugsgebiets, städtisch/gemischt vs. ländlich. Die sozioökonomischen Ebenen im Versuchseinzugsgebiet erwiesen sich als ziemlich homogen, und die Variable der Schichtung städtisch/gemischt vs. ländlich war für die meisten beobachteten Unterschiede verantwortlich. Mit Ausnahme der Mitarbeiter in 5 CMHCS (die ein Einzugsgebiet von 503.000 Einwohnern abdecken) hatte das Personal für psychische Gesundheit der verbleibenden 112 CMHCs keine vorherige Schulung in der in der Studie verwendeten Intervention erhalten. Diese ersten 5 Zentren wurden daher in den Interventionsarm gezwungen, und diese Untergruppe wird als erwarteter "Goldstandard" in der Analyse verwendet, um die Kompetenz der verbleibenden Fachkräfte zu messen. Somit sind 112 CMHCs (8.801.093 Einwohner) standen für das Randomisierungsverfahren zur Verfügung und wurden in das Randomisierungsverfahren aufgenommen, wobei jedem Arm die gleiche Anzahl zugeteilt wurde. Basierend auf administrativen Daten in diesen Zentren wurde die Risikopopulation (18-54 Jahre) auf etwa 50 % der Gesamtbevölkerung geschätzt. Unter Annahme einer erwarteten Inzidenzrate von 17/100.000 pro Jahr für nicht affektive und affektive Psychosen (wie zuvor in Italien geschätzt) können die Ermittler damit rechnen, über ein Jahr im Einzugsgebiet etwa 800 Patienten bei ihrer ersten Psychoseepisode und 600 Angehörige zu rekrutieren. Unter der Annahme einer Ausfallrate von etwa 50 % würde die Größe der Studie nach 9 Monaten einen Unterschied in Bezug auf das primäre Ergebnis von 25 % für den TAU-Arm bis 10 % für den Interventionsarm mit einer Aussagekraft von 80 % feststellen.

Registrierungsverfahren für Patienten und Familienmitglieder: Die Patientenregistrierung erfolgt über einen Zeitraum von 1 Jahr nach einer 3-monatigen Pilotphase. Interventionen beginnen innerhalb eines Monats nach der Einnahme und in jedem Fall, sobald sich jeder Patient stabilisiert hat. Klinische Stabilisierung ist definiert als ein Zustand, der es dem Patienten ermöglicht, zumindest an einer kurzen Untersuchung mitzuarbeiten. Patienten in der experimentellen Gruppe erhalten die Behandlung wie gewohnt plus: (a) Sitzungen zur kognitiven Verhaltenstherapie (CBT), (b) psychoedukative Sitzungen für Familienmitglieder und c) einen Case Manager (CM), der als Referenz für den Patienten fungiert . Die Behandlung wie üblich in den CMHS des Kontrollarms wurde in früheren Studien charakterisiert. Die Genauigkeit der experimentellen Interventionen und die Merkmale der üblichen Behandlung werden regelmäßig überwacht.

GRUNDLAGENBEWERTUNG. Vor Eintritt in die Studie werden Patienten, die positiv auf Psychose getestet wurden, um eine Einverständniserklärung zur Teilnahme gebeten. Wenn Patienten (nach der Einnahme) als klinisch stabilisiert gelten, werden sie von unabhängigen Gutachtern mit einer Reihe standardisierter Instrumente bewertet, die Folgendes messen: Substanzmissbrauch (Clinical Drug Use Scale, CDUS), Symptome (Positive and Negative Syndrome Scale, PANSS; Hamilton Rating). Depressionsskala, HAMD, Bech-Rafaelsen-Mania-Bewertungsskala, BRMRS); globales Funktionieren (Global Assessment of Functioning, GAF); Subjektive Einschätzung positiver Symptome (Psychotic Symptom Rating Scales, PSYRATS), soziale Behinderung (Disability Assessment Scale, WHO-DAS), Einsicht (Schedule for Assessment of Insight, SAI-E), Pflegebedürftigkeit (Camberwell Assessment of Need, CAN- EU), Lebensqualität (WHO-QOL), Lebensereignisse (erste 14 Lebensjahre, ein Jahr vor Beginn der Psychose, Zeitraum nach Beginn gemessen mit Ad-hoc-Zeitplan für Lebensereignisse, CECA-Q), Elternbindung ( Parental Bonding Instrument, PBI) und ausgedrückte Emotionen (Level of Expressed Emotion Scale, LEE). Teilnehmende Patienten werden um ihre Zustimmung gebeten, ihre Familienmitglieder in die Studie einzubeziehen, und wenn sie erteilt werden, werden Familienmitglieder, die ebenfalls ihre informierte Zustimmung geben, hinsichtlich Pflegeaufwand (Involvement Evaluation Questionnaire, IEQ) und emotionaler Belastung (General Health Questionnaire, GHQ) bewertet. ; sie werden auch im Hinblick auf die prämorbide Anpassung der Patientin (Pre-morbid Adjustment Scale, PAS) und geburtshilfliche Komplikationen bei der Geburt befragt.

NACHBEWERTUNG. Neun Monate nach Studienbeginn werden die Patienten auf Drogenmissbrauch, psychotische Symptome (PANSS und PSYRATS), Depression (HAMD, BRMS), globales Funktionieren (GAF), soziale Behinderung (WHO DAS), Einsicht (SAI-E), Pflegebedürftigkeit (CAN) und Lebensqualität (WHO-QoL). Darüber hinaus werden die Patienten hinsichtlich pharmakologischer Nebenwirkungen, Verlaufsmuster (Life Chart Schedule) und Servicezufriedenheit (Verona Service Satisfaction Scale-Patient version, VSSSP ) bewertet. Familienmitglieder werden in Bezug auf Pflegelast (IEQ) und emotionale Belastung (GHQ) neu bewertet; Sie werden auch hinsichtlich der Servicezufriedenheit (VSSS-Relative-Version) bewertet.