Snižuje stimulace střeva před uzavřením smyčkové ileostomie pooperační ileus?

Nízká přední resekce s totální mezorektální excizí je standardní operační léčbou u středních a některých nízkých karcinomů rekta. Nejobávanější a morbidní komplikací tohoto výkonu je anastomotický únik s různým výskytem 3–32 %, který může vyústit v pánevní absces a sepse, reoperace a smrt. Vytvoření kličkové ileostomie je jediným opatřením, které prokázalo snížení morbidity a septických komplikací úniku anastomózy. Se současným trendem k chirurgii zachovávající svěrač a provádění ultranízkých anastomóz u nízkých karcinomů rekta je stále častěji pozorována dehiscence anastomózy. To kromě častého používání neoadjuvantní radioterapie přispělo k většímu využívání odkloněných stomií. Kromě toho použití ochranné smyčkové ileostomie není omezeno na onkologické operace a často se provádí během resekce tlustého střeva u komplikovaného divertikulárního onemocnění.

Vytvoření smyčkové ileostomie však má svou cenu, protože vyžaduje druhou operaci obvykle 12 týdnů po počáteční operaci, aby se obnovila střevní kontinuita. Výskyt komplikací po uzavření ileostomie není rozhodně zanedbatelný, a to ve vysoce variabilním rozmezí 11–45 %. Systematický přehled 48 studií zahrnujících 6 107 případů uváděl 17,3% morbiditu a 3,7% míru reoperací. Ze všech komplikací je pooperační ileus (POI) nejčastěji pozorovanou morbiditou po uzavření ileostomie s mírou typicky uváděnou mezi 15–32 %. POI může vést ke zvýšenému nepohodlí pacienta, pooperační morbiditě, prodloužené hospitalizaci, zvýšenému riziku nozokomiálních infekcí a v konečném důsledku k vyšším nákladům na zdravotní péči.

Po operaci břicha lze očekávat přechodnou dysmotilitu střeva. V případě ileostomie však defunkční segment střeva prochází řadou strukturálních a funkčních změn, které mohou prodloužit dobu potřebnou k obnovení motility po uzavření. Studie provedené na zvířatech ukázaly, že defunkcionalizace ilea vede k atrofii jeho klků a svalových vrstev. U lidí to potvrdili Williams et al., kteří prokázali významnou ztrátu svalové kontraktility a atrofii střevních klků po vytvoření klků. odkloněná ileostomie.Oh et al. také odhalily nižší koncentrace peptidu YY vylučovaného ve sliznici ilea a tlustého střeva distálně od smyčkové ileostomie, jehož funkcí je inhibovat motilitu žaludku a podporovat absorpci vody a elektrolytů v tlustém střevě. Absorpční kapacita tlustého střeva je tedy snížená po rekonstrukci střeva.

Zdá se, že změny v defunkčním segmentu střeva mohou způsobit, že je funkčně nepřipravené na střevní tranzit, což přispívá k rozvoji POI. Skupina ve Španělsku navrhla, že předoperační stimulace vyloučeného střeva by mohla zvrátit tyto změny a zlepšit jeho absorpční a motorickou funkci před obnovením střevní kontinuity, čímž by se snížil výskyt POI. Publikovali randomizovanou kontrolovanou studii 70 pacientů, z nichž 35 pacientů podstupovali denní stimulaci zahuštěným fyziologickým roztokem přes eferentní končetinu ileostomie po dobu dvou týdnů. Po uzavření ileostomie pozorovali sníženou míru POI, dřívější návrat k perorálnímu příjmu a vyprazdňování flatusu nebo stolice a kratší pobyty v nemocnici ve skupině pacientů, kteří podstoupili stimulaci. I když jsou jejich výsledky slibné, jednalo se o studii prováděnou v jedné instituci v evropské populaci pacientů, což možná omezuje její zobecnění na naši praxi. Kromě toho, i když by randomizace měla umožnit rovnoměrné rozdělení matoucích faktorů mezi tyto dvě skupiny, nehlásily nerovnováhu elektrolytů, užívání narkotik a další proměnné, o nichž je známo, že ovlivňují vývoj POI. Miedema a kolegové byli jedinou další skupinou, která aplikovala podobnou techniku ​​stimulace střeva před uzavřením ileostomie, a nezjistili žádné výhody ve střevní absorpční funkci nebo pooperační funkci střev. Ve stimulované skupině však měli pouze šest pacientů a všichni podstoupili restorativní proktokolektomii s ileoanálním J pouchem, takže byl stimulován pouze krátký segment distálního ilea.

Myšlenka stimulace defunkčního střeva ke snížení POI je teoreticky přijatelná, ale chybí důkazy. Pokud je nám známo, tato studie by byla první svého druhu v Severní Americe a doplnila by práci vykonanou v Evropě. Potenciální přínosy této intervence jsou četné, včetně celkového pooperačního výsledku pacienta, pooperačního průběhu s potenciálními dvěma denní zkrácení délky pobytu a souvisejících nákladů na zdravotní péči. Pokud budou takové nálezy pozorovány, použití předoperační stimulace střeva by mohlo být začleněno do cest Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) u pacientů podstupujících uzávěr ileostomie.

Cílem této studie je zhodnotit vliv předoperační stimulace defunkčního střeva ileostomie kličky na pooperační výsledky po uzavření ileostomie. Vyšetřovatelé předpokládají, že předoperační stimulace defunkčního střeva prostřednictvím eferentní končetiny sníží míru pooperačního ileu po uzavření ileostomie.

Jedná se o multicentrickou randomizovanou kontrolovanou studii zahrnující pacienty ze 4 univerzitních nemocnic. Pacienti budou vybráni jejich individuálním chirurgem, který vysvětlí cíle této studie a získá informovaný souhlas při získávání souhlasu s uzavřením ileostomie.

Všem pacientům, kteří podstoupili přední nebo nízkopřední resekci pro neoplastické (benigní a maligní) nebo divertikulární onemocnění s ileostomií ochranné kličky plně vyškoleným kolorektálním/všeobecným chirurgem nebo chirurgickým onkologem na jednom ze zapojených pracovišť, bude nabídnut vstup do studie.

Pacienti se základní Crohnovou chorobou, se známými metastázami v době uzavření ileostomie a pacienti, od kterých nelze získat jasný a informovaný souhlas, budou vyloučeni.

Současná celková míra POI po uzavření ileostomie v zapojených institucích je 16 %. Na základě dříve publikované studie a klinických zkušeností odhadují výzkumníci absolutní snížení rizika v POI o 13 %. Při hodnotě alfa 0,05, síle 0,80 a odhadované 5% ztrátě při sledování je zapotřebí 83 pacientů v každé paži, celkem 166 pacientů. V každé zúčastněné instituci se ročně provede nejméně 35 uzávěrů ileostomií vhodných pro tuto studii. Za předpokladu 70% míry účasti vědci očekávají, že budou schopni získat 122 pacientů ročně pro všech 5 zúčastněných institucí, což vyžaduje 1,4 roku na dokončení studie. Aby se zmírnily ztráty při sledování, pacienti obdrží telefonát, instrukce a vybavení pro domácí stimulaci, pokud se nemohou dostavit na stimulační sezení.

Bloková randomizace bude provedena pomocí sekvence počítačového generátoru, aby se zajistilo, že počáteční chirurgický přístup pro kolorektální resekci (otevřená vs. laparoskopická) je rovnoměrně rozdělena do dvou skupin. Ošetřujícím chirurgům a výzkumníkům zapojeným do studie (kromě výzkumného asistenta provádějícího stimulační sezení) bude přidělení skupin utajeno.

Všichni pacienti zařazení do studie budou dodržovat stejný předoperační protokol. Po souhlasu s účastí ve studii budou pacienti randomizováni buď do stimulační skupiny, nebo do nestimulační (kontrolní) skupiny. Protokol pro stimulaci bude pro všechny pacienty stejný. Stimulace bude prováděna denně ambulantně po dobu dvou týdnů (deset pracovních dnů) před uzavřením ileostomie. Eferentní větev ileostomické kličky bude kanalizována katétrem 18 Fr Foley a infundována roztokem obsahujícím 500 ml normálního fyziologického roztoku smíchaný s 30 g zahušťovadla (Nestle Resource). Bude připraven v pěti 100ml injekčních stříkačkách a podáván pomalu po dobu 20 minut.

Všechny operace bude provádět ošetřující kolorektální chirurg za asistence jednoho nebo více rezidentů Všeobecné chirurgie. Perioperační antibiotika budou zahrnovat jednu dávku cefazolinu 1 g intravenózně a metronidazol 500 mg intravenózně těsně před operací. Výkony budou prováděny v celkové anestezii a pro každý případ bude použita podobná operační technika. Provede se parastomální řez a provede se ostře do peritoneální dutiny. Provede se adheziolýza a obnoví se střevní kontinuita s enteroenterální svorkovou anastomózou typu side-to-side. Střevo se poté vrátí do dutiny břišní. Fascie se uzavřou přerušenými nebo probíhajícími stehy. Fascie se poté infiltrují 20 ml 0,25% bupivakainu a kůže se uzavře kabelovým stehem a překryje suchým obvazem. Pacientům bude podána pacientem kontrolovaná analgezie oddělení poanesteziologické péče pro pooperační analgezii. Epidurálka nebude použita.

Jakákoli operace vyžadující převod na laparotomický řez kvůli technickým potížím nebo intraoperačním komplikacím bude z analýzy vyloučena.

Všichni pacienti se budou řídit perioperačním protokolem Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) pro elektivní kolorektální chirurgii, která je již zavedena na příslušných pracovištích. Konkrétně tento protokol umožňuje jasnou tekutou dietu v pooperační den 0 a dietu s nízkým obsahem reziduí ráno v pooperační den 1. Pokud je to dobře snášeno, pacient je dále během dne dále převeden na běžnou dietu. Pacientům se také doporučuje, aby žvýkali žvýkačku a chodili.

Kritéria pro povolení propuštění z nemocnice domů budou zahrnovat následující:

1. tolerování orální stravy;
2. žádné zjevné roztažení břicha;
3. adekvátní kontrola bolesti;
4. nepřítomnost horečky nebo známky infekce v místě chirurgického zákroku;
5. ambulantní na základní linii; a
6. průchod flatusu nebo stolice.

Krevní práce, včetně CBC a elektrolytů (a rozšířených elektrolytů), budou odebírány denně 1., 2. a 3. pooperační den a poté podle klinické indikace. Všechny abnormality elektrolytů budou opraveny. Sestry zaznamenají veškeré užívání narkotik do pacientských tabulek a ty budou v době sběru dat převedeny na ekvivalenty morfinu pomocí ekvianalgetické tabulky. Vyškolený, zaslepený hodnotitel (lékař nebo kolorektální výzkumník) bude prospektivně shromažďovat pooperační klinická data podle historie, fyzikálního vyšetření a přehledu grafů. Tento hodnotitel bude zaslepený vůči přiřazení stimulační vs. kontrolní skupiny a vůči jakýmkoli předoperačním informacím.

Údaje týkající se demografie pacientů a specifik primárního chirurgického zákroku budou shromažďovány prospektivně, včetně indikace a přístupu použitého pro kolorektální resekci, doby mezi vytvořením a uzavřením ileostomie a použití jakékoli neoadjuvantní nebo adjuvantní léčby v případě kolorektálního karcinomu . Všechna pooperační data budou shromažďována prospektivně výzkumným asistentem.

Primárním výsledkem bude pooperační ileus, definovaný jako nesnášenlivost perorálního jídla bez klinických nebo radiologických známek obstrukce, který buď a) trvá déle než 72 hodin; b) vyžaduje zavedení nazogastrické sondy; nebo c)je spojena se 2 z následujících stavů: nevolnost/zvracení, abdominální distenze a absence plynatosti. Sekundární výsledky budou zahrnovat délku pobytu, dobu do tolerování pravidelné stravy, dobu do prvního průchodu plynů nebo stolice a celkovou morbiditu. Nakonec bude provedena analýza dalších rizikových faktorů pro pooperační ileus.

Všechny statistické analýzy budou provedeny pomocí softwaru pro statistické zjišťování JMP® 11 (SAS Institute Inc., Cary, NC, 1989-2007). Charakteristiky pacientů, klinické proměnné, POI a další pooperační výsledky budou porovnány mezi těmito dvěma skupinami pomocí Chí-kvadrát, Studentova t a Wilcoxonových rank sum testů pro kategorické, normálně distribuované spojité a nenormálně distribuované spojité proměnné, v tomto pořadí. Statistická významnost bude uvažována, když p < ​​0,05.