Czy stymulacja jelit przed zamknięciem ileostomii pętli zmniejsza pooperacyjną niedrożność jelit?

Niska resekcja przednia z całkowitym wycięciem mezorektum jest standardowym leczeniem operacyjnym w przypadku raka środkowej i niektórych niskich raków odbytnicy. Najbardziej przerażającym i groźnym powikłaniem tej procedury jest nieszczelność zespolenia, występująca z różną częstością 3-32%, która może prowadzić do ropnia miednicy i posocznica, ponowna operacja i śmierć. Utworzenie ileostomii pętlowej jest jedynym środkiem, który udowodnił, że zmniejsza chorobowość i powikłania septyczne nieszczelności zespolenia. Przy obecnym trendzie w kierunku chirurgii oszczędzającej zwieracze i wykonywania ultra-niskich zespoleń w rakach odbytnicy, coraz częściej obserwuje się rozejście się zespolenia. To, oprócz częstego stosowania radioterapii neoadiuwantowej, przyczyniło się do szerszego wykorzystania stomii odchylających. Co więcej, zastosowanie ileostomii z pętlą ochronną nie ogranicza się do operacji onkologicznych i jest często wykonywane podczas resekcji okrężnicy w przypadku powikłanej choroby uchyłkowej.

Jednak utworzenie ileostomii pętlowej ma swoją cenę, ponieważ wymaga drugiej operacji, zazwyczaj 12 tygodni po pierwszej operacji, w celu przywrócenia ciągłości jelit. Częstość występowania powikłań po zamknięciu ileostomii z pewnością nie jest bez znaczenia i waha się od 11 do 45%. Systematyczny przegląd 48 badań obejmujących 6107 przypadków wykazał 17,3% zachorowalności i 3,7% wskaźnika reoperacji. Spośród wszystkich powikłań pooperacyjna niedrożność jelit (POI) jest najczęściej obserwowanym stanem chorobowym po zamknięciu ileostomii, z częstością odnotowywaną na poziomie 15-32%. POI może prowadzić do zwiększonego dyskomfortu pacjenta, zachorowalności pooperacyjnej, przedłużonego pobytu w szpitalu, zwiększonego ryzyka zakażeń szpitalnych, a ostatecznie wyższych kosztów opieki zdrowotnej.

Po operacji jamy brzusznej można spodziewać się przejściowej dysfunkcji jelit. Jednak w przypadku ileostomii zdefunkcjonalizowany odcinek jelita przechodzi szereg zmian strukturalnych i czynnościowych, które mogą wydłużyć czas potrzebny do wznowienia ruchliwości po zamknięciu. Badania przeprowadzone na zwierzętach wykazały, że defunkcjonalizacja jelita krętego prowadzi do zaniku jego kosmków i warstw mięśniowych. Potwierdzili to u ludzi Williams i wsp., którzy wykazali znaczną utratę kurczliwości mięśni i zanik kosmków jelitowych po wytworzeniu się odwracanie ileostomii. Oh i in. ujawniło również niższe stężenia peptydu YY wydzielanego w błonie śluzowej jelita krętego i okrężnicy dystalnie od ileostomii pętlowej, którego funkcją jest hamowanie motoryki żołądka i promowanie wchłaniania wody i elektrolitów w okrężnicy. Tak więc zdolność absorpcyjna okrężnicy jest zmniejszona po rekonstrukcji jelita.

Wydaje się, że zmiany w zdefunkcjonalizowanym odcinku jelita mogą sprawić, że będzie on funkcjonalnie nieprzygotowany do pasażu jelitowego, przyczyniając się do rozwoju POI. Grupa z Hiszpanii zaproponowała, że ​​przedoperacyjna stymulacja wykluczonego jelita może odwrócić te zmiany i poprawić jego funkcje absorpcyjne i motoryczne przed przywróceniem ciągłości jelit, zmniejszając w ten sposób częstość występowania POI. Opublikowali randomizowane badanie kontrolowane z udziałem 70 pacjentów, w tym 35 pacjentów był poddawany codziennej stymulacji zagęszczonym roztworem soli fizjologicznej przez odprowadzające ramię ileostomii przez dwa tygodnie. Po zamknięciu ileostomii zaobserwowali zmniejszone wskaźniki POI, wcześniejszy powrót do doustnego przyjmowania i oddawania wzdęć lub stolca oraz krótsze pobyty w szpitalu w grupie pacjentów poddanych stymulacji. Chociaż ich wyniki są obiecujące, było to badanie przeprowadzone w jednej instytucji na europejskiej populacji pacjentów, być może ograniczające jego uogólnienie do naszej praktyki. Co więcej, chociaż randomizacja powinna pozwolić na równą dystrybucję czynników zakłócających między obiema grupami, nie zgłaszały one zaburzeń równowagi elektrolitowej, używania narkotyków ani innych zmiennych, o których wiadomo, że wpływają na rozwój POI. Miedema i współpracownicy byli jedyną inną grupą, która zastosowała podobną technikę stymulacji jelit przed zamknięciem ileostomii i nie stwierdzili korzyści w zakresie funkcji wchłaniania jelit ani pooperacyjnej czynności jelit. Jednak w grupie stymulowanej mieli tylko sześciu pacjentów i wszyscy przeszli proktokolektomię odtwórczą z kieszonką krętniczo-odbytniczą J, w związku z czym stymulowano tylko krótki odcinek dystalnego odcinka jelita krętego.

Pomysł stymulacji zdefunkcjonalizowanego jelita w celu zmniejszenia POI jest teoretycznie prawdopodobny, ale brakuje na to dowodów. Według naszej wiedzy badanie to byłoby pierwszym tego rodzaju w Ameryce Północnej i uzupełniłoby prace wykonane w Europie. Potencjalnych korzyści z tej interwencji jest wiele, w tym ogólny wynik pooperacyjny pacjenta, przebieg pooperacyjny z potencjalnym dwu- dzienne skrócenie długości pobytu i związanych z tym kosztów opieki zdrowotnej. Jeśli takie wyniki zostaną zaobserwowane, przedoperacyjna stymulacja jelit może zostać włączona do ścieżek zwiększonej regeneracji po operacji (ERAS®) u pacjentów poddawanych zamknięciu ileostomii.

Celem pracy jest ocena wpływu przedoperacyjnej stymulacji zdefunkcjonalizowanego jelita ileostomii pętlowej na wyniki pooperacyjne po zamknięciu ileostomii. Badacze wysuwają hipotezę, że przedoperacyjna stymulacja zdefunkcjonalizowanego jelita przez kończynę odprowadzającą zmniejszy częstość pooperacyjnej niedrożności jelit po zamknięciu ileostomii.

Jest to wieloośrodkowe, randomizowane, kontrolowane badanie z udziałem pacjentów z 4 szpitali uniwersyteckich. Pacjenci będą rekrutowani przez ich indywidualnego chirurga, który wyjaśni cele tego badania i uzyska świadomą zgodę podczas uzyskiwania zgody na zamknięcie ileostomii.

Wszystkim pacjentom, którzy przeszli resekcję przednią lub dolną przednią z powodu choroby nowotworowej (łagodnej i złośliwej) lub choroby uchyłkowej z ileostomią pętlą ochronną przez w pełni przeszkolonego chirurga jelita grubego/ogólnego lub chirurga onkologa w jednym z zajętych miejsc, zostanie zaproponowane wejście do badanie.

Pacjenci z podstawową chorobą Leśniowskiego-Crohna, ze stwierdzonymi przerzutami w momencie zamknięcia ileostomii oraz pacjenci, od których nie można uzyskać wyraźnej i świadomej zgody, zostaną wykluczeni.

Obecny ogólny wskaźnik POI po zamknięciu ileostomii w zaangażowanych instytucjach wynosi 16%. Na podstawie wcześniej opublikowanego badania i doświadczenia klinicznego badacze szacują bezwzględne zmniejszenie ryzyka w POI o 13%. Przy alfa 0,05, mocy 0,80 i szacowanej 5% utracie czasu na obserwację, wymaganych jest 83 pacjentów w każdym ramieniu, co daje łącznie 166 pacjentów. W każdej uczestniczącej instytucji rocznie wykonuje się co najmniej 35 zamknięć ileostomii kwalifikujących się do tego badania. Zakładając 70% udział, badacze przewidują, że będą w stanie rekrutować 122 pacjentów rocznie dla wszystkich 5 zaangażowanych instytucji, co wymaga 1,4 roku na ukończenie badania. W celu ograniczenia strat związanych z kontynuacją, pacjenci otrzymają telefon, instrukcje i sprzęt do stymulacji domowej, jeśli nie będą mogli przyjść na sesję stymulacyjną.

Randomizacja bloków zostanie przeprowadzona przy użyciu sekwencji generatora komputerowego, aby upewnić się, że wstępne podejście chirurgiczne do resekcji jelita grubego (otwarte vs. laparoskopowe) jest równomiernie rozłożone w obu grupach. Przydział do grup będzie ukryty przed chirurgami prowadzącymi i naukowcami zaangażowanymi w badanie (z wyjątkiem asystenta badawczego przeprowadzającego sesje stymulacji).

Wszyscy pacjenci włączeni do badania będą przestrzegać tego samego protokołu przedoperacyjnego. Po wyrażeniu zgody na udział w badaniu pacjenci zostaną losowo przydzieleni do grupy stymulacji lub grupy niestymulowanej (kontrolnej). Protokół stymulacji będzie identyczny dla wszystkich pacjentów. Stymulacja będzie wykonywana codziennie w trybie ambulatoryjnym przez dwa tygodnie (dziesięć dni roboczych) przed zamknięciem ileostomii. Odprowadzające ramię pętli ileostomii będzie skanalizowane za pomocą cewnika Foleya 18 Fr i podawane w infuzji roztworem zawierającym 500 ml soli fizjologicznej zmieszany z 30 g środka zagęszczającego (Nestle Resource). Zostanie on przygotowany w pięciu 100 ml strzykawkach i podawany powoli przez 20 minut.

Wszystkie operacje będą wykonywane przez prowadzącego chirurga jelita grubego z pomocą co najmniej jednego rezydenta Oddziału Chirurgii Ogólnej. Antybiotyki okołooperacyjne obejmują po jednej dawce cefazoliny 1 g dożylnie i 500 mg metronidazolu dożylnie tuż przed operacją. Zabiegi będą wykonywane w znieczuleniu ogólnym iw każdym przypadku stosowana będzie podobna technika operacyjna. Zostanie wykonane nacięcie okołostomijne i przeprowadzone ostro do jamy otrzewnej. Zostanie przeprowadzona adhezjoliza i przywrócona zostanie ciągłość jelita za pomocą funkcjonalnego zespolenia enteroenteralnego koniec do końca z boku na bok. Następnie jelito zostanie z powrotem umieszczone w jamie brzusznej. Powięź zostanie zamknięta za pomocą szwów przerywanych lub ciągłych. Następnie powięź zostanie nasączona 20 ml 0,25% bupiwakainy, a skóra zostanie zamknięta szwem kapciuchowym i pokryta suchymi opatrunkami. Pacjenci otrzymają kontrolowane przez pacjenta środki przeciwbólowe w oddział opieki poanestezjologicznej do analgezji pooperacyjnej. Nie będą stosowane znieczulenia zewnątrzoponowe.

Każda operacja wymagająca konwersji do cięcia laparotomii ze względu na trudności techniczne lub powikłania śródoperacyjne zostanie wykluczona z analizy.

Wszyscy pacjenci będą postępować zgodnie z okołooperacyjnym protokołem Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) dla planowej operacji jelita grubego, który został już wdrożony w zaangażowanych miejscach. W szczególności protokół ten pozwala na dietę zawierającą klarowne płyny w dniu 0 po operacji i dietę o niskiej zawartości pozostałości rano pierwszego dnia po operacji. Jeśli jest to dobrze tolerowane, później w ciągu dnia pacjent przechodzi na regularną dietę. Pacjenci są również zachęcani do żucia gumy i poruszania się.

Kryteriami udzielenia wypisu do domu ze szpitala będą:

1. tolerowanie diety doustnej;
2. brak jawnego rozdęcia brzucha;
3. odpowiednia kontrola bólu;
4. brak gorączki lub objawów zakażenia miejsca operowanego;
5. chodzenie na linii podstawowej; oraz
6. przejście wzdęcia lub stolca.

Badania krwi, w tym CBC i elektrolity (oraz rozszerzone elektrolity), będą pobierane codziennie w dniach 1, 2 i 3 po operacji, a następnie zgodnie ze wskazaniami klinicznymi. Wszystkie nieprawidłowości elektrolitowe zostaną skorygowane. Pielęgniarki będą rejestrować wszystkie zażywane narkotyki w kartach pacjentów, które zostaną przeliczone na ekwiwalenty morfiny przy użyciu tabeli ekwianalgetycznej w czasie zbierania danych. Przeszkolony, zaślepiony asesor (lekarz naukowy lub pracownik naukowy zajmujący się badaniem jelita grubego) prospektywnie zbierze pooperacyjne dane kliniczne na podstawie wywiadu, badania fizykalnego i przeglądu wykresów. Oceniający będzie zaślepiony na przydział stymulacji do grupy kontrolnej oraz na wszelkie informacje przedoperacyjne.

Dane dotyczące danych demograficznych pacjentów i specyfiki pierwotnej operacji będą gromadzone prospektywnie, w tym wskazania i podejście zastosowane do resekcji jelita grubego, długość czasu między utworzeniem a zamknięciem ileostomii oraz zastosowanie wszelkich terapii neoadiuwantowych lub adjuwantowych w przypadku raka jelita grubego . Wszystkie dane pooperacyjne będą zbierane prospektywnie przez asystenta badawczego.

Głównym rezultatem będzie pooperacyjna niedrożność jelit, zdefiniowana jako nietolerancja pokarmu doustnego przy braku klinicznych lub radiologicznych objawów niedrożności, która albo a) trwa dłużej niż 72 godziny; b)wymaga założenia sondy nosowo-żołądkowej; lub c) jest związany z 2 z następujących objawów: nudności/wymioty, wzdęcia brzucha i brak wzdęć. Drugorzędne wyniki obejmują długość pobytu, czas tolerowania regularnej diety, czas do pierwszego wypróżnienia lub wypróżnienia oraz ogólną zachorowalność. Na koniec dokonana zostanie analiza dodatkowych czynników ryzyka pooperacyjnej niedrożności jelit.

Wszystkie analizy statystyczne zostaną przeprowadzone przy użyciu oprogramowania do wykrywania danych statystycznych JMP® 11 (SAS Institute Inc., Cary, Karolina Północna, 1989-2007). Charakterystyka pacjenta, zmienne kliniczne, punkty POI i inne wyniki pooperacyjne zostaną porównane między dwiema grupami przy użyciu testu chi-kwadrat, testu t-studenta i testu sumy rang Wilcoxona odpowiednio dla kategorycznych zmiennych ciągłych o rozkładzie normalnym i zmiennych ciągłych o rozkładzie innym niż normalny. Istotność statystyczna zostanie uwzględniona, gdy p < 0,05.