Prospektivní, observační studie PPI non-responder

Gastroezofageální refluxní choroba (GERD) je běžný chronický stav, který postihuje přibližně 20 % dospělé americké populace. Gastroezofageální refluxní choroba je charakterizována řadou příznaků, z nichž 2 nejčastější jsou časté pálení žáhy a kyselá regurgitace. Neléčený nebo nedostatečně léčený gastroezofageální reflux (GER) může vést ke komplikacím včetně erozí jícnu, striktur, adenokarcinomu jícnu a zhoršené kvality života.

Inhibitory protonové pumpy (PPI) jsou nyní základem lékařské terapie symptomů GERD. Navzdory jejich účinnosti několik studií ukázalo, že značná část pacientů s GERD buď částečně nebo nereaguje na léčbu PPI, definovanou jako symptomy pálení žáhy a/nebo regurgitace, které nezmizí standardní ani dvojitá dávka PPI během minimální doby. zkušební doba 8 týdnů. Přehled 19 studií zaměřených na pacienty s GERD léčené PPI zjistil v observačních studiích celkovou prevalenci částečných pacientů a pacientů, kteří nereagovali, až 45 %. Nerandomizované studie odhalily prevalenci 17 %, když je definováno jako „přetrvávající nepříjemné pálení žáhy“ a 28 %, když je definováno jako obtížná regurgitace, zatímco randomizované studie odhalily míru prevalence 32 % a 28 %.

Současné pokyny doporučují 8týdenní zkoušku denního PPI pro léčbu symptomů považovaných za sekundární k GERD. Pokud však příznaky GERD přetrvávají i přes správné užívání PPI, je nutné testování. Národní směrnice doporučují, aby pacienti se symptomy GERD, u kterých selhala empirická terapie pomocí PPI, podstoupili horní endoskopii (EGD). Toto doporučení je založeno na údajích, které ukazují, že pacient nereagující na PPI může mít poruchu (např. peptický vřed, dyspepsii, eozinofilní ezofagitidu, rakovinu), kterou lze identifikovat pouze pomocí EGD. Během horní endoskopie lze umístit 48hodinovou bezdrátovou pH kapsli pro měření refluxu kyseliny do distálního jícnu. Tento doporučený postup se ukázal jako nákladově efektivní. Pokud 48hodinová bezdrátová studie pH kapslí dokumentuje patologický reflux kyseliny, pak je diagnóza refluxu kyseliny potvrzena a pacientovi by měla být znovu zahájena léčba PPI s příslušným poradenstvím ohledně správného užívání PPI. Přechod pacienta na alternativní PPI je rozumnou strategií, protože někteří pacienti reagují na jeden PPI lépe než na jiný. Kromě toho by během této indexové endoskopie měly být odebrány biopsie jícnu k vyloučení eozinofilní ezofagitidy.

Někteří pacienti v klinické praxi již dříve podstoupili testování kvůli jejich symptomům GERD. U pacientů s prokázanou GERD (např. předchozí EGD s ezofagitidou LA stupně B-D, známý Barrettův jícen, předchozí pozitivní pH testy buď při léčbě PPI nebo mimo ni), kteří mají nadále příznaky GERD při denním PPI, doporučení doporučují, aby bylo provedeno impedanční pH testování prováděné na denní terapii PPI. Pokyny nedoporučují testování na b.i.d. Léčba PPI, protože většina pacientů s GERD nevyžaduje terapii PPI dvakrát denně. U této populace pacientů (PPI non-responder s prokázanou GERD) je lepší impedanční testování pH před 48hodinovým bezdrátovým testováním pH kapslí, protože lze detekovat i nekyselý reflux. Pokud byla nedávno provedena horní endoskopie, je možné provést měření impedance pH po přesné lokalizaci dolního jícnového svěrače pomocí esofageální manometrie s vysokým rozlišením (HREM), aby to bylo nákladově efektivní a snížil se počet zbytečných EGD. Pokud je test impedance pH negativní (normální) při denní terapii PPI, což prokazuje, že kyselý reflux je kontrolován, pak by měla být zvážena druhá diagnóza (např. funkční dyspepsie, gastroparéza, porucha motility jícnu). Pokud monitorování impedance-pH prokáže abnormální kyselý reflux při denní terapii PPI, pak pokyny doporučují zvýšit dávku PPI na dvakrát denně a příznaky přehodnotit po 8 týdnech.

Výše uvedené způsoby klinické léčby jsou založeny na národních doporučeních a jsou podporovány jako standardy péče. Navzdory skutečnosti, že tyto pokyny doporučují odlišné diagnostické cesty pro pacienty, kteří nereagují na PPI, existuje jen málo „reálných“ údajů na podporu těchto pokynů a žádné informace o výsledcích těchto pacientů, kteří jsou léčeni pomocí těchto diagnostických cesty. Jednoduchým cílem této studie je identifikovat pacienta nereagující na PPI se symptomy GERD a identifikovat a kvantifikovat typ, počet a výsledky diagnostických testů doporučených národními doporučeními.