Mindfulness a HEP u dialyzovaných pacientů s depresí a úzkostí

Pozadí Dialyzovaní pacienti jsou náchylní k nižší zvýšené non-adherenci, sebevražednému chování, zdravotním komorbiditám, úmrtnosti a nízké kvalitě života. V důsledku nemocnosti při dialýze je léčba nákladná a zdroje na alokaci léčby rostou. V samotných Spojených státech jsou náklady na dialýzu za rok 67 000 USD pro pacienty Medicare a 80 000 USD pro pacienty se zdravotním plánem skupiny zaměstnavatelů a celosvětový konsenzus o odhadech celkových nákladů na dialýzu ukazuje, že nemocniční dialýza je dražší než mimonemocniční. dialýza. Kromě toho jsou deprese a úzkost vysoce nákladné pro zdravotní systémy a společnost a jsou nejčastějšími symptomy duševního zdraví u pacientů na udržovací dialýze (např. 50 % pacientů pociťuje příznaky deprese a úzkosti), což dokládá naše nedávná průřezová studie 80 dialyzovaných pacientů v Torontu a Montrealu. Kromě toho se odhady diagnóz deprese a úzkosti založené na psychiatrických rozhovorech u pacientů na dialýze pohybují mezi 20 % a 30 %, což klasifikuje depresi jako nejčastější u pacientů na dialýze ve srovnání s běžnou populací.

Názory pacientů na dialyzační léčbu: adherence k léčbě a zdravotní výsledky. Omezené studie zkoumající názory na dialýzu předávají překážky adherence k farmakologické léčbě, včetně pochybností o účinnosti léků, komplikovaných zdravotnických systémů a finančních potíží. To je důležité, protože pacienti potřebují mít pocit kontroly, prokázat vlastní účinnost a důvěřovat radám od poskytovatelů zdravotní péče pro společné rozhodování a udržení kvality života. Kromě toho byla zvláštní pozornost věnována studiu perspektivy pacientů u deprese a úzkosti, zejména proto, že mezi důležité překážky pro udržení léčby patří symptomatologie. U dialyzovaných pacientů hraje deprese důležitou roli v adherenci k léčbě, protože pacienti uvádějí nedostatečné poradenství a podporu během léčby; vysoký podíl vícečetných postižení během léčby nevyhnutelně snižuje kvalitu pacientova života a zvyšuje výsledky související se špatným zdravotním stavem (např. nespavost). Je proto důležité studovat vnímání nemoci a zdraví na výsledek léčby, protože tyto mohou sloužit nejen ke zlepšení adherence k dialyzační léčbě, ale i k dalším zdravotním výsledkům.

Omezení stávající léčby deprese a úzkosti u dialyzovaných pacientů. Vzhledem k tomu, že deprese a úzkost jsou spojeny s nižší kvalitou života, invaliditou, úmrtností, zvýšenými hospitalizacemi, zkráceným přežitím, zvýšenou nonadherencí na dialýze a sebevražedným chováním, sami dialyzovaní pacienti určili depresi a úzkost jako priority pro léčbu a výzkum. Stávající přístupy k poskytování zdravotních služeb, jako je užívání psychotropních léků a psychoterapie, jsou nedostatečné, náročné na zdroje a nejsou finančně proveditelné. Za prvé, ze strany uživatelů a poskytovatelů je často malý zájem upravovat nebo používat antidepresivní léčbu jako snahu o zlepšení zvládání deprese. Současné zprávy, které znovu zdůrazňují problém náboru do studií s antidepresivy, odhalily obavy ze zátěže pilulkami (např. závislost na antidepresivech a zvýšené vedlejší účinky), velká míra předčasného ukončení a nízká adherence k medikaci. Za druhé, role konkurenčních faktorů (např. vysoká zátěž symptomů, interaktuální příhody a ztráty související s onemocněním ledvin) zpochybňují interpretaci výsledků studií provedených s léčbou deprese na dialýze a neupřednostňování její léčby. Za třetí, časová náročnost dialyzační léčby, únava pacienta před a po léčbě, jsou nepraktické pro to, aby pacienti souhlasili s účastí na psychosociálních intervencích. Také neexistuje žádný jasný důkaz pro použití kognitivně behaviorální terapie (CBT) jako prostředku ke zmírnění příznaků deprese. To je zvláště znepokojivé při pokusu o implementaci proveditelných a udržitelných intervencí v klinické praxi, vzhledem k malému počtu studií uvádějících míru souhlasu pacientů a přijetí těchto typů intervencí.

Intervence založené na všímavosti u dialyzovaných pacientů. Nové terapie „třetí“ vlny, včetně intervencí založených na všímavosti, si v posledních letech získaly stále větší oblibu jako přístupy ke snížení psychické morbidity a emočního stresu u fyzických a duševních nemocí. Všímavost zahrnuje učení technik koncentrace a relaxace, které umožňují praktikujícím vstoupit do vědomí přítomného okamžiku, kdy je mysl současně soustředěna a uvolněna. Takové uvolněné, ale soustředěné duševní stavy mohou pomoci s depresí a úzkostí tím, že naučí pacienty být v přítomném okamžiku, sníží dopad negativního poznání a sebeposuzujících myšlenek, které se u úzkosti a deprese často vyskytují. Kognitivní terapie založená na všímavosti (MBCT) je vysoce účinná při léčbě chronických fyzických onemocnění a mnoha dalších stavů, včetně rakoviny. Pokud je nám známo, literární zprávy o všímavosti při léčbě deprese hemodialýzou jsou velmi omezené. Někteří výzkumníci zkoumali účinek psychoterapie založené na všímavosti a terapie akceptace a závazku na dialyzované pacienty, ale naše skupina byla první, kdo prozkoumal proveditelnost krátké meditace všímavosti u křesla na symptomy deprese a úzkosti u pacientů podstupujících dialýzu.

Předběžné výsledky – Krátká intervence všímavosti u pacientů podstupujících hemodialýzu. Tato skupina výzkumníků dokončila pilotní randomizovanou kontrolovanou studii (RCT) porovnávající krátkou meditaci všímavosti (n=21) s obvyklou léčbou (n=30), kde byla intervence shledána proveditelnou a příjemnou pro pacienty na dialýze navzdory několika systémovým bariéry. Z účastníků randomizovaných do intervenční skupiny 71 % dokončilo studii, přičemž meditace byla dobře tolerována (střední hodnocení 8/10 na Likertově stupnici). Meditace byla spojena se subjektivními přínosy, ale neměla významný dopad na skóre deprese (změna v PHQ9 -3,00±3,93 v intervenční skupině vs. -2,00±4,74 u kontrol, p=0,45) nebo skóre úzkosti (změna v GAD-7 -0,94± 4,59 vs. -0,80±4,84, p=0,91). V tomto pilotním vzorku neměla intervence statisticky významné účinky na symptomy deprese a úzkosti, s výjimkou podskupiny s více zhoršujícím základním symptomem, kde byla přínosná (klinicky významné snížení skóre symptomů deprese -4,29±3,5 vs. +0,14± 3,5, p=0,034, n=14, 34 % vzorku).

Naše zjištění naznačují, že ačkoli dialyzační pacienti oceňují intervence všímavosti na straně křesla, řada modifikací by mohla zlepšit dopad: zacílení na pacienty s výraznějšími základními depresivními nebo úzkostnými symptomy, začlenění složky kognitivní terapie, aby bylo možné lépe pochopit, jak používat všímavost v každodenním životě. život a hledání nových způsobů, jak zlepšit škálovatelnost. Dalším krokem je pilotní RCT s aktivní kontrolní skupinou kontrolující klinickou pozornost a podporu pro odhad velikosti vzorku definitivní RCT. Vyšetřovatelé navrhují posílit náš experimentální design řešením trvalých léčebných účinků intervence všímavosti na straně židle ve srovnání s Programem zlepšování zdraví (HEP) – ověřenou aktivní kontrolou.

Zánětlivá odpověď u dialyzovaných pacientů. Pacienti podstupující dialýzu mají také často vysokou zátěž systémovým zánětem, včetně zvýšených biomarkerů zánětu krve. To následně spouští kaskádu, o které bylo u lidí a zvířat rozsáhle prokázáno, že způsobuje depresivní symptomy v důsledku propustnosti krevních endoteliálních buněk, následovanou aktivací zánětlivých drah v mozku (28442354) a následně symptomy deprese. Možná souvislost mezi těmito prozánětlivými cytokiny a příznaky deprese může lépe vysvětlit vysokou míru deprese a nedodržování léčby u pacientů podstupujících dialýzu. Nedávné důkazy naznačují, že terapie mysl-tělo snižují hladiny zánětlivých biomarkerů, jako je zánětlivý transkripční faktor NFKB (nukleární faktor kB), který je také spojován s nižšími příznaky úzkosti a deprese. Spojení mezi těmito dvěma složkami tedy může lépe vysvětlit vysokou míru deprese, nedodržování léčby a může být prediktorem špatné antidepresivní a psychoterapeutické odpovědi. Proto může být velmi zajímavé prozkoumat, zda je zánět prediktorem reakce na depresi/úzkost u dialyzovaných pacientů a zda všímavost může zlepšit zánět u dialyzovaných pacientů.

Abychom obešli nutkání zlepšit životy pacientů s onemocněním ledvin v blízké budoucnosti a s rozšířenou použitelností, naše skupina navrhuje použití krátké intervence všímavosti na straně židle jako přesvědčivého doplňku léčby ke zmírnění příznaků deprese a úzkosti pomocí ověřené aktivní ovládání (HEP). Tato studie bude také zkoumat, zda krátká pozornost u židle může udržet snížené příznaky deprese a úzkosti při 6měsíčním sledování, zda může poskytnout lepší vnímání stresu a zlepšení, stejně jako zlepšit kvalitu spánku, variabilitu srdeční frekvence a zánětlivé reakce. markery po 8 týdnech, což může naopak zvýšit odpověď na další doplňkové terapie (např. psychotropní léky), pokud je to nutné.