Nitrooční tlak během operace na břiše

Pooperační trvalá ztráta zraku je vzácná, ale zničující komplikace chirurgického zákroku, která se odhaduje po přibližně 1/60 000 anestetik. Po zákrocích zahrnujících kardiopulmonální bypass a operaci páteře na břiše jsou odhady vyšší, 1/1600 až 1/1100, a vedly v červenci 1999 k vytvoření registru pooperačních ztrát zraku (POVL) pod záštitou Americké společnosti. Výboru pro anestezii (ASA) pro profesní odpovědnost. Většina hlášených případů k počátku roku 2003 byla spojena s operací páteře (67 %).

Z případů na páteři byla většina způsobena ischemickou neuropatií zrakového nervu (ION) (81 %), následovanou okluzí centrální retinální tepny (13 %) a neznámou diagnózou (6 %). Okluze centrální retinální tepny je charakterizována periorbitálním edémem, třešňově červenou skvrnou ve fovee a monokulární slepotou. Předpokládá se, že je to způsobeno přímým prodlouženým extraokulárním tlakem na zeměkouli, a proto se mu dá předejít. Přímý tlak na oko je etiologií nejčastěji zmiňovanou páteřními chirurgy ve snaze vysvětlit všechny formy pooperační ztráty zraku.

Častější diagnózou je však postanestetický ION, postihující přední i zadní část zrakového nervu. Etiologie je nejasná, ale hypoperfuze zrakového nervu je spojena s mnoha rizikovými faktory. Čtyři faktory pacientů jsou obezita, hypertenze, diabetes a nízký předoperační hematokrit. Existuje pět chirurgických faktorů, které zahrnují dlouhodobou operaci, velkou ztrátu krve, polohu na břiše, záměrnou hypotenzi a strategie náhrady krve, které zvětšují kompartment tkáňové tekutiny a zároveň snižují hematokrit. ION se vyskytuje u pacientů, kteří měli hlavu zavěšenou v Mayfieldových kleštích (18 % případů ION), což prakticky eliminuje jakýkoli zdroj vnějšího tlaku. Navíc 58 % těchto pacientů mělo bilaterální onemocnění, takže přímý tlak byl méně pravděpodobný.

Zdá se tedy, že většina případů POVL přímo souvisí se změnou perfuze sítnice a/nebo zrakového nervu. Ztráta zraku spojená s přední ION je způsobena infarktem v zónách rozvodí mezi oblastmi zásobovanými zadními ciliárními artériemi, což jsou koncové artérie bez anastomózy. Předpokládá se, že zadní neuropatie zrakového nervu je způsobena sníženým přívodem kyslíku do zadní části optického nervu mezi orbitálním apexem a vstupem do centrální retinální tepny.

Rozhodující pro jakoukoli diskusi o perfuzi oka je koncept očního perfuzního tlaku (OPP), definovaný jako rozdíl mezi středním arteriálním tlakem (MAP) a nitroočním tlakem (IOP). Neoponovaný pokles MAP, zvýšení IOP nebo kombinace těchto dvou může vést k hypoperfuzi oka a může způsobit oční infarkt na úrovni sítnice nebo zrakového nervu, což vede k různým stupňům ztráty zraku, která je často oboustranná a nevratné.

Údaje na zvířatech ukazují, že IOP se zvyšuje se sklonem hlavy dolů v poloze na zádech, pravděpodobně v důsledku zvýšeného episklerálního venózního tlaku. Omezené údaje pro bdělé lidské dobrovolníky naznačují, že IOP se zvyšuje polohou na zádech a dále se zvyšuje se sklonem hlavy dolů a polohováním na břiše, pravděpodobně v důsledku zvýšení episklerálního venózního tlaku.

Jedná se o randomizovanou prospektivní studii zkoumající vliv polohy stolu na nitrooční tlak a oční perfuzní tlak při operaci páteře.

Subjekty budou přijaty po předoperační návštěvě neurochirurgické ordinace. Informovaný souhlas bude získán po podpisu souhlasu s operací. Vyšetření zrakové ostrosti bude provedeno u jednoho z členů studijního týmu, přičemž subjekt bude mít ráno v den operace korekční čočky. Reaktivita žáka bude posuzována také pomocí tužky.