Ciśnienie wewnątrzgałkowe podczas operacji kręgosłupa w pozycji leżącej

Pooperacyjna trwała utrata wzroku jest rzadkim, ale wyniszczającym powikłaniem operacji, które według szacunków występuje po około 1/60 000 znieczuleniach. Po zabiegach związanych z krążeniem pozaustrojowym i operacją kręgosłupa na brzuchu, szacunki są wyższe, odpowiednio od 1/1600 do 1/1100, i doprowadziły do ​​utworzenia w lipcu 1999 roku Rejestru Postoperative Visual Loss (POVL) pod auspicjami American Society Anestezjologii (ASA) Komisji Odpowiedzialności Zawodowej. Większość zgłoszonych przypadków na początku 2003 roku była związana z operacjami kręgosłupa (67%).

Spośród przypadków kręgosłupa większość była spowodowana niedokrwienną neuropatią nerwu wzrokowego (ION) (81%), a następnie niedrożnością tętnicy środkowej siatkówki (13%) i nieznaną diagnozą (6%). Zamknięcie tętnicy środkowej siatkówki charakteryzuje się obrzękiem okołooczodołowym, wiśniowo-czerwoną plamką w dołku i ślepotą jednooczną. Uważa się, że jest to spowodowane bezpośrednim długotrwałym ciśnieniem zewnątrzgałkowym na kuli ziemskiej, a zatem można temu zapobiec. Bezpośredni ucisk na oko jest etiologią najczęściej wymienianą przez chirurgów kręgosłupa, próbując wyjaśnić wszystkie formy pooperacyjnej utraty wzroku.

Częstszą diagnozą jest jednak ION po znieczuleniu, wpływający zarówno na przednią, jak i tylną część nerwu wzrokowego. Etiologia jest niejasna, ale hipoperfuzja nerwu wzrokowego jest związana z wieloma czynnikami ryzyka. Cztery czynniki związane z pacjentem to otyłość, nadciśnienie, cukrzyca i niski hematokryt przed operacją. Istnieje pięć czynników chirurgicznych, które obejmują długotrwałą operację, dużą utratę krwi, pozycję na brzuchu, celowe niedociśnienie i strategie wymiany krwi, które zwiększają przedział płynu tkankowego, jednocześnie zmniejszając hematokryt. ION występuje u pacjentów, których głowy zawieszono w szczypcach Mayfielda (18% przypadków ION), praktycznie eliminując wszelkie zewnętrzne źródła nacisku. Ponadto 58% tych pacjentów miało obustronną chorobę, co zmniejsza prawdopodobieństwo bezpośredniego ucisku.

Tak więc większość przypadków POVL wydaje się być bezpośrednio związana ze zmianą perfuzji siatkówki i/lub nerwu wzrokowego. Utrata wzroku związana z przednim ION jest spowodowana zawałem w strefach wododziałowych między obszarami zaopatrywanymi przez tętnice rzęskowe tylne, które są tętnicami końcowymi bez zespolenia. Uważa się, że tylna neuropatia nerwu wzrokowego jest spowodowana zmniejszonym dostarczaniem tlenu do tylnej części nerwu wzrokowego między wierzchołkiem oczodołu a wejściem do tętnicy środkowej siatkówki.

Kluczowe znaczenie dla wszelkich dyskusji na temat perfuzji oka ma pojęcie ocznego ciśnienia perfuzyjnego (OPP), definiowanego jako różnica między średnim ciśnieniem tętniczym (MAP) a ciśnieniem wewnątrzgałkowym (IOP). Nieprzeciwstawne spadki MAP, wzrosty IOP lub ich połączenie mogą spowodować hipoperfuzję oka i zawał oka na poziomie siatkówki lub nerwu wzrokowego, prowadząc do utraty wzroku o różnym stopniu, często obustronnej i nieodwracalny.

Dane na zwierzętach wskazują, że ciśnienie wewnątrzgałkowe zwiększa się wraz z pochyleniem głowy w dół w pozycji leżącej, prawdopodobnie z powodu zwiększonego ciśnienia żylnego nadtwardówki. Ograniczone dane dotyczące obudzonych ochotników wskazują, że ciśnienie wewnątrzgałkowe zwiększa się wraz z pozycją na plecach i jest dalej podwyższone po pochyleniu głowy w dół i ponownym ułożeniu na brzuchu, prawdopodobnie z powodu wzrostu ciśnienia żylnego nadtwardówki.

Jest to randomizowane, prospektywne badanie oceniające wpływ pozycji stołu na ciśnienie wewnątrzgałkowe i ciśnienie perfuzji oka podczas operacji kręgosłupa.

Osoby badane będą rekrutowane po wizycie przedoperacyjnej w gabinecie neurochirurgicznym. Świadoma zgoda zostanie uzyskana po podpisaniu zgody na operację. Badanie ostrości wzroku zostanie przeprowadzone przez jednego z członków zespołu badawczego z pacjentem w soczewkach korekcyjnych rano w dniu zabiegu. Reaktywność ucznia będzie również oceniana za pomocą latarki.