Pressão Intraocular Durante Cirurgia da Coluna Vertebral

A perda visual pós-operatória permanente é uma complicação rara, mas devastadora da cirurgia, estimada após aproximadamente 1/60.000 anestésicos. Após procedimentos envolvendo circulação extracorpórea e cirurgia da coluna vertebral pronada, as estimativas são maiores, 1/1600 a 1/1100, respectivamente e levaram à formação em julho de 1999 do Registro de Perda Visual Pós-operatória (POVL) sob os auspícios da Sociedade Americana de Anestesia (ASA) Comitê de Responsabilidade Profissional. A maioria dos casos relatados no início de 2003 estava associada à cirurgia da coluna (67%).

Dos casos de coluna, a maioria foi devida a neuropatia óptica isquêmica (NOI) (81%), seguida de oclusão da artéria central da retina (13%) e diagnóstico desconhecido (6%). A oclusão da artéria central da retina é caracterizada por edema periorbitário, mancha vermelha cereja na fóvea e cegueira monocular. Acredita-se que seja devido à pressão extraocular prolongada direta no globo e, portanto, é evitável. A pressão direta sobre o olho é a etiologia mais citada pelos cirurgiões de coluna na tentativa de explicar todas as formas de perda visual pós-operatória.

No entanto, a NOI pós-anestésica, afetando as porções anterior e posterior do nervo óptico, é o diagnóstico mais comum. A etiologia não é clara, mas a hipoperfusão do nervo óptico tem sido associada a múltiplos fatores de risco. Os quatro fatores do paciente são obesidade, hipertensão, diabetes e baixo hematócrito pré-operatório. Existem cinco fatores cirúrgicos, que incluem uma operação de longa duração, grande perda de sangue, posição prona, hipotensão deliberada e estratégias de reposição de sangue que aumentam o compartimento de fluido tecidual enquanto diminuem o hematócrito. A NOI ocorre em pacientes que tiveram suas cabeças suspensas em pinças de Mayfield (18% dos casos de NOI), praticamente eliminando qualquer fonte de pressão externa. Além disso, 58% desses pacientes tinham doença bilateral, tornando a pressão direta menos provável.

Assim, a maioria dos casos de LVPO parece estar diretamente relacionada a uma alteração na perfusão da retina e/ou do nervo óptico. A perda visual associada à NOI anterior é causada por infarto nas zonas divisoras entre as áreas supridas pelas artérias ciliares posteriores, que são artérias terminais sem anastomose. Acredita-se que a neuropatia óptica posterior seja causada pela diminuição do fornecimento de oxigênio à porção posterior do nervo óptico entre o ápice orbitário e a entrada da artéria central da retina.

Crítico para qualquer discussão sobre perfusão no olho é o conceito de pressão de perfusão ocular (OPP), definida como a diferença entre a pressão arterial média (PAM) e a pressão intraocular (PIO). Diminuições sem oposição na PAM, aumentos na PIO ou uma combinação dos dois podem resultar em hipoperfusão do olho e podem causar um infarto ocular ao nível da retina ou do nervo óptico, levando a graus variados de perda visual que é frequentemente bilateral e irreversível.

Dados de animais indicam que a PIO aumenta com a inclinação da cabeça para baixo na posição supina, possivelmente devido ao aumento da pressão venosa episcleral. Dados limitados para voluntários humanos acordados indicam que a PIO aumenta com a posição supina e é ainda mais elevada com a inclinação da cabeça para baixo e a posição prona novamente, possivelmente devido a um aumento na pressão venosa episcleral.

Este é um estudo prospectivo randomizado que examina o efeito da posição da mesa na pressão intraocular e na pressão de perfusão ocular durante a cirurgia da coluna.

Os indivíduos serão recrutados após a visita pré-operatória ao consultório de Neurocirurgia. Um consentimento informado será obtido após a assinatura do consentimento para a cirurgia. Um exame de acuidade visual será realizado com um dos membros da equipe de estudo com o sujeito usando lentes corretivas na manhã da cirurgia. A reatividade do aluno também será avaliada por meio de uma lanterna.