Intraokulärt tryck under benägen spinalkirurgi

Postoperativ permanent synförlust är en sällsynt men förödande komplikation av operation som uppskattas inträffa efter cirka 1/60 000 bedövningsmedel. Efter procedurer som involverar kardiopulmonell bypass och benägen ryggradskirurgi är uppskattningarna högre, 1/1600 till 1/1100, respektive och har lett till bildandet i juli 1999 av Postoperative Visual Loss (POVL) Registry under överinseende av American Society av Anesthesia (ASA) kommittén för yrkesansvar. Majoriteten av de rapporterade fallen i början av 2003 var associerade med ryggradskirurgi (67%).

Av ryggradsfallen berodde majoriteten på ischemisk optisk neuropati (ION) (81%) följt av central retinal artärocklusion (13%) och okänd diagnos (6%). Central retinal artärocklusion kännetecknas av periorbitalt ödem, en körsbärsröd fläck vid fovea och monokulär blindhet. Det tros bero på direkt långvarigt extraokulärt tryck på jordklotet och kan därför förebyggas. Direkt tryck på ögat är den etiologi som oftast nämns av ryggradskirurger i ett försök att förklara alla former av postoperativ synförlust.

Post anestesi ION, som påverkar både de främre och bakre delarna av synnerven, är dock den vanligaste diagnosen. Etiologin är oklar men hypoperfusion av synnerven har associerats med flera riskfaktorer. De fyra patientfaktorerna är fetma, högt blodtryck, diabetes och låg preoperativ hematokrit. Det finns fem kirurgiska faktorer, som inkluderar en långvarig operation, stor blodförlust, bukläge, avsiktlig hypotoni och blodersättningsstrategier som ökar vävnadsvätskefacket samtidigt som hematokriten minskar. ION förekommer hos patienter som fått sina huvuden hängande i Mayfield-tång (18 % av ION-fallen), vilket praktiskt taget eliminerar alla källor till yttre tryck. Dessutom hade 58 % av dessa patienter bilateral sjukdom, vilket gjorde direkt tryck mindre sannolikt.

Således verkar de flesta POVL-fall vara direkt relaterade till en förändring i retinal och/eller optisk nervperfusion. Synförlusten associerad med främre ION orsakas av infarkt i vattendelarezonerna mellan de områden som försörjs av de bakre ciliärartärerna, som är ändartärer utan anastomos. Posterior optisk neuropati tros vara orsakad av minskad syretillförsel till den bakre delen av synnerven mellan orbital apex och ingången till den centrala retinala artären.

Kritiskt för all diskussion om perfusion till ögat är begreppet okulärt perfusionstryck (OPP), definierat som skillnaden mellan medelartärtrycket (MAP) och det intraokulära trycket (IOP). Oavsiktliga minskningar av MAP, ökningar av IOP eller en kombination av de två kan resultera i hypoperfusion av ögat och kan orsaka en ögoninfarkt i nivå med näthinnan eller synnerven, vilket leder till olika grader av synförlust som ofta är bilateral och irreversibel.

Djurdata indikerar att IOP ökar när huvudet lutas nedåt i ryggläge, möjligen på grund av ökat episkleralt venöst tryck. Begränsade data för vakna mänskliga frivilliga indikerar att IOP ökar med liggande position och höjs ytterligare med huvudet nedåtlutning och liggande positionering igen, möjligen på grund av en ökning av episkleralt venöst tryck.

Detta är en randomiserad prospektiv studie som undersöker effekten av bordspositionen på intraokulärt tryck och okulärt perfusionstryck under ryggradskirurgi.

Försökspersoner kommer att rekryteras efter det preoperativa besöket på det neurokirurgiska kontoret. Ett informerat samtycke kommer att inhämtas efter att samtycket för operation har undertecknats. En synskärpa undersökning kommer att utföras med en av studiegruppens medlemmar med försökspersonen bärande korrigerande linser på morgonen för operationen. Reaktiviteten hos pupillen kommer också att bedömas via en pennljus.