Účinnost blokády sympatického plexu na mužskou pánevní bolest (prostatitida, prostatodynie)

Pánevní bolest u mužů je běžným urologickým problémem. Často je pacientům diagnostikována chronická prostatitida. Ačkoli termín „chronická prostatitida“ je běžně spojován s infekcí, méně než 5 % mužů s pánevní bolestí má známky urogenitální infekce běžnými patogeny. Protože bolest obvykle nemůže být spojena s žádnou etiologií, chronická idiopatická prostatitida se nyní nazývá syndrom mužské chronické pánevní bolesti (CPPS). Možnosti navržené pro léčbu mužského CPPS mají omezenou a proměnlivou míru úspěšnosti.

Ačkoli bylo jako možné příčiny CPPS navrženo několik abnormalit nervového systému, klinická povaha onemocnění naznačuje postižení sympatického nervového systému. Sympatický nervový systém může být zapojen do mnoha regionálních bolestivých syndromů a v takových situacích se termín "sympaticky udržovaná bolest" používá pro komplexní regionální bolestivé syndromy. Blokování sympatických nervů zásobujících tuto oblast se běžně používá k detekci postižení sympatického nervového systému.

Blokády sympatického nervu byly použity v některých klinických studiích zahrnujících pánevní bolest, ale většina těchto studií zahrnovala pacienty s rakovinou s pánevní bolestí. Typ sympatických blokád používaných u pánevní bolesti je blokáda horního hypogastrického plexu a zahrnuje instilaci neurálních blokátorů, jako jsou lokální anestetika, do oblasti plexu, obvykle pod fluoroskopickou kontrolou. Nociceptivní aferentní přenos z pánevních útrob je pravděpodobně přes plexus hypogastrický superior. Tato možnost léčby nebyla u mužů CPPS systematicky využívána.

V této studii bude k posouzení stupně sympatické blokády pomocí některých elektrodiagnostických testů použita dočasná blokáda horního hypogastrického plexu bupivakainem. Po dočasné nervové blokádě bude sledována analgetická účinnost. Proto doufáme, že v této studii nejen vysvětlíme konkrétněji sympatickou povahu onemocnění, ale také navrhneme nový terapeutický přístup pro mužské CPPS.

Muži s diagnózou nebakteriální chronické pánevní bolesti, kteří nereagovali na léčbu, budou požádáni o účast v této studii. Subjekty budou náhodně rozděleny tak, aby dostávaly buď aktivní medikaci, jako je blok sympatického plexu, nebo placebo. Všechny ostatní prvky studia budou pro obě skupiny totožné.

Návštěva 1 bude na Urologické klinice lékařského centra University of Washington trvat přibližně 4 hodiny.

• Nejprve bude studie podrobně vysvětlena subjektu. Jakékoli otázky, které bude mít, budou zodpovězeny a bude mu udělen souhlas se studiem k přečtení a podpisu.
• Dále bude subjekt požádán, aby vyplnil základní dotazníky. Jsou to demografický dotazník, dotazník základních příznaků, základní index příznaků NIH, skóre příznaků AUA, krátká verze škály vnímaného stresu (PSS) a kresba bolesti. Bude také podán dotazník o sexuálních funkcích, Mezinárodní index erektilní funkce (IIEF). Po vyplnění dotazníků bude mít subjekt fyzikální a neurologické vyšetření.
• Odběr krve: Jehla 20 gauge bude zavedena do antekubitální žíly a fixována páskou. Subjekt si lehne na vyšetřovací stůl po dobu 20 minut a poté mu jehlou odebere přibližně 10 cm3 krve, která se použije pro základní plazmatické hladiny katecholaminů, kortikosteroidů a acetylcholinu. Měření katecholaminů v plazmě je biochemický parametr pro hodnocení sympatického nervového systému. Kortikosteroidy jsou hormony související se stresem a acetylcholin je důležitý neurotransmiter související s autonomním nervovým systémem.
• Dále vyzveme pacienta, aby vstal. Poté, co stál 5 minut, bude odebráno dalších 10 cm3 krve a jehla odstraněna. Tato krev bude použita k měření stejných hormonálních parametrů jako výše, ale po aktivaci nervového systému stáním.
• Masáž prostaty a rektální/prostatická zkouška: Předmět absolvuje rektální a prostatické vyšetření s masáží prostaty a vytlačením prostatických tekutin. Subjekt bude požádán, aby přišel s plným močovým měchýřem, a požádán, aby vymočil asi 5 cm3 do malé nádobky. Poté bude požádán, aby vymočil 20 ccm do druhé nádoby a zbytek si uložil do močového měchýře. Subjekt poté podstoupí rektální vyšetření a masáž prostaty a pokud je to možné, získá vyjádřenou prostatickou sekreci z konce penisu. Subjekt bude poté požádán, aby potřetí vymočil přibližně 10 cm3 do sterilní nádobky. Vzorky budou použity pro mikrobiologické a biochemické studie.
• Analýza spermatu: Požádáme subjekt, aby poskytl vzorek spermatu prostřednictvím masturbace. K tomuto účelu bude poskytnuta soukromá místnost s uzamykatelnými dveřmi.
• Některé ze vzorků odebraných při této návštěvě budou uloženy pro budoucí použití pro případné biochemické studie. Tyto studie budou dostupné pouze výzkumníkům zapojeným do této studie a nebudou poskytnuty nikomu jinému. Pokud to výzkumníci v budoucnu považují za vědecky a klinicky hodnotné, mohou být tyto vzorky použity pro genetické testování genů, díky nimž je člověk náchylný k syndromům pánevní bolesti, jako je prostatitida. Pokud se někdy v budoucnu uvažuje o genetickém testování, bude subjekt kontaktován a požádán o podepsání dalšího formuláře souhlasu. V souhlasu bude uvedena přesná povaha testování a jasně vysvětleno, proč se provádí.
• Elektrodiagnostické testy: Jedná se o testy k vyhodnocení tonusu sympatického nervového systému a také pocitů v několika částech těla včetně oblasti genitálií. První elektrodiagnostický test bude zahrnovat přístroj řízený baterií nazvaný Episcan. Měří odezvu kožní vodivosti na několika místech těla. Tento test aplikujeme na penis, šourek, oblast genitálií, hráze, ruce a nohy. Je to nebolestivý a neinvazivní test a nevyžaduje žádnou stimulaci.
• Druhá část elektrodiagnostických testů bude zahrnovat použití dalšího bateriově řízeného přístroje zvaného Neurometer. Jedná se o bezbolestný postup, který detekuje a lokalizuje abnormality čití v několika částech těla. Tento test aplikujeme na obě nohy, ruce, penis, šourek, oblast genitálií a perineum. K určení senzorického prahu v každé z těchto testovaných oblastí budou dodány tři různé typy stimulů s různými frekvencemi.
• Třetím testem bude měření teplotních pocitů v bolestivé oblasti, hrázi a levé ruce. Aby bylo možné měřit pocit teploty, bude na tyto oblasti umístěna malá sonda schopná měnit teplotu. Bude určena schopnost rozlišovat změny teploty a také subjektivní nepohodlí způsobené změnami teploty. K tomuto účelu bude použito počítačově podporované zařízení zvané Thermal Sensory Analyzer.
• Poté bude mít subjekt sympatickou kožní odezvu a měření vyvolané kavernózní aktivity. Tyto testy odrážejí stav sympatického nervového systému v hodnocené části těla. Subjekt bude po celou dobu v poloze na zádech. Dva 28 ga. koncentrické jehlové elektrody budou umístěny do strany penisu. Šest povrchových elektrod bude umístěno na kůži penisu, na šourku, na perineu a na kůži břicha jako záznamové elektrody. Osm dalších povrchových elektrod bude umístěno na zadní a vnitřní strany obou chodidel a obou rukou. Po umístění elektrod bude po dobu 5 minut zaznamenávána spontánní elektrická aktivita. Po získání spontánních záznamů povrchu a jehlových elektrod bude pravé zápěstí (střední nerv) stimulováno malým množstvím proudu. Střední nervová stimulace je rutinní metoda používaná ke stimulaci nervového systému za účelem záznamu elektrických kožních reakcí. Po stimulaci n. medianus budou evokované odpovědi získány prostřednictvím stávajících elektrod. Podnět středního nervu se bude opakovat.
• Po tomto testu budou všechny elektrody vyjmuty a dvě jehlové elektrody používané v penisu budou vloženy do kremasterických svalů na obou stranách. Jsou to svaly obklopující cévy, které zásobují varlata. Poté bude vnitřní strana pravého stehna stimulována malým množstvím proudu k vyvolání kremasterických svalových reflexů. Tento reflex ukazuje stav sympatických nervů, které zásobují varlata a šourek. Tyto testy budou užitečné pro posouzení stupně blokády sympatického nervu porovnáním s testy po instilaci.
• Na konci návštěvy dostane subjekt močový deník a plastový pisoár. Požádáme ho, aby během nadcházejícího týdne změřil a zaznamenal výdej moči za jakékoli 3 po sobě jdoucí dny.

NÁVŠTĚVA 2 bude trvat přibližně 4 hodiny na Urologické klinice University of Washington Medical Center.

• Při této návštěvě bude subjekt přijat na skiaskopické oddělení na urologické klinice. Subjekt bude ležet v poloze na břiše a dostane subkutánní injekci 1% lidokainu bez epinefrinu.
• Poté budou pod radiologickým vedením umístěny dvě jehly (22-G Chiba) bilaterálním zadním přístupem tak, aby hroty obou jehel ležely anteriorně k obratlům L5/S1. Umístění jehly bude pečlivě sledováno, aby se zabránilo jakýmkoli jiným anatomickým strukturám. Přesné umístění jehel bude potvrzeno injekcí roztoku nepropustného pro záření (Isovue-200) pod skiaskopií. Po zajištění správného umístění jehly bude 0,5% levobupivakain, 10 ml, injikováno do každé jehly ve studijní skupině a 0,9% roztok NaCl, 10 ml v kontrolní skupině. Během procedury a po dobu 30 minut po zákroku se bude používat rutinní monitorování (EKG/krevní tlak, pulzní oxymetrie).
• Hodinu po výkonu se zopakuje odběr krve, moč (bez masáže prostaty) a elektrodiagnostické testy jako při první návštěvě, aby se posoudil stupeň blokády. Subjekty dostanou během příštího týdne další kopii mikčního deníku k vyplnění.

NÁVŠTĚVA 3 bude trvat asi 4 hodiny a bude se konat týden po zákroku. Sympatická blokáda bude hodnocena z hlediska jejích vedlejších účinků na sexuální a mikční funkce pomocí fyzického a neurologického vyšetření. Budou se opakovat dotazníky bolesti NIH SX-Follow/up, AUA-Symptom Score, IIEF, PSS a Pain Drawing a elektrodiagnostické testy.