Eficacia del bloqueo del plexo simpático en el dolor pélvico masculino (prostatitis, prostatodinia)

El dolor pélvico masculino es una queja urológica común. A menudo, los pacientes reciben el diagnóstico de prostatitis crónica. Aunque el término "prostatitis crónica" se asocia comúnmente con la infección, se encuentra que menos del 5% de los hombres que presentan dolor pélvico tienen evidencia de infección urogenital con patógenos comunes. Debido a que generalmente no se puede asociar ninguna etiología con el dolor, la prostatitis idiopática crónica ahora se denomina síndrome de dolor pélvico crónico masculino (SDPC). Las opciones propuestas para el tratamiento del SDPC masculino han tenido tasas de éxito limitadas y variables.

Aunque se han propuesto varias anomalías del sistema nervioso como posibles causas del SDPC, la naturaleza clínica de la enfermedad sugiere la participación del sistema nervioso simpático. El sistema nervioso simpático puede estar involucrado en muchos síndromes de dolor regional y, en tales situaciones, el término "dolor mantenido por el sistema simpático" se ha utilizado con síndromes de dolor regional complejos. El bloqueo de los nervios simpáticos que inervan esta región se usa comúnmente para detectar la participación del sistema nervioso simpático.

Los bloqueos nerviosos simpáticos se han utilizado en algunos estudios clínicos relacionados con el dolor pélvico, pero la mayoría de estos estudios incluyeron pacientes con cáncer y dolor pélvico. El tipo de bloqueo simpático que se utiliza para el dolor pélvico es el bloqueo del plexo hipogástrico superior e implica la instilación de agentes bloqueadores neurales, como agentes anestésicos locales, en la región del plexo, generalmente bajo control fluoroscópico. La transmisión aferente nociceptiva desde las vísceras pélvicas es probablemente a través del plexo hipogástrico superior. Esta opción de tratamiento no se ha utilizado sistemáticamente para el SDPC masculino.

En este estudio se utilizará un bloqueo temporal del plexo hipogástrico superior con bupivacaína para evaluar el grado de bloqueo simpático con algunas pruebas de electrodiagnóstico. Después del bloqueo nervioso temporal, se controlará la eficacia analgésica. Por lo tanto, en este estudio, esperamos no solo explicar la naturaleza simpática de la enfermedad en términos más concretos, sino también proponer un nuevo enfoque terapéutico para el SDPC masculino.

A los hombres con un diagnóstico de dolor pélvico crónico no bacteriano que no hayan respondido al tratamiento se les pedirá que participen en este estudio. Los sujetos serán asignados al azar para recibir medicación activa como bloqueo del plexo simpático o placebo. Todos los demás elementos de estudio serán idénticos para ambos grupos.

La visita 1 tomará aproximadamente 4 horas en la Clínica de Urología del Centro Médico de la Universidad de Washington.

• En primer lugar, se explicará detalladamente el estudio al sujeto. Cualquier duda que tenga será respondida y se le entregará el consentimiento del estudio para que lo lea y firme.
• A continuación, se le pedirá al sujeto que complete cuestionarios de referencia. Son el Cuestionario Demográfico, el Cuestionario de Síntomas Baseline, el Índice de Síntomas NIH-Baseline, la Puntuación de Síntomas AUA, la versión corta de la Escala de Estrés Percibido (PSS) y el Dibujo del Dolor. También se administrará un cuestionario de función sexual, el Índice Internacional de Función Eréctil (IIEF). Después de completar los cuestionarios, el sujeto tendrá un examen físico y neurológico.
• Extracción de sangre: se insertará una aguja de calibre 20 en la vena antecubital y se fijará con cinta adhesiva. El sujeto se acostará en la mesa de examen durante 20 minutos y luego se le extraerán aproximadamente 10 cc de sangre, a través de la aguja, que se utilizará para los niveles de catecolaminas, corticosteroides y acetilcolina en plasma de referencia. La medición de catecolaminas en plasma es un parámetro bioquímico para evaluar el sistema nervioso simpático. Los corticosteroides son hormonas relacionadas con el estrés y la acetilcolina es un importante neurotransmisor relacionado con el sistema nervioso autónomo.
• A continuación, le pediremos al paciente que se ponga de pie. Después de que haya estado de pie durante 5 minutos, se extraerán otros 10 cc de sangre y luego se retirará la aguja. Esta sangre se utilizará para medir los mismos parámetros hormonales, como se indicó anteriormente, pero después de que el sistema nervioso se haya activado al ponerse de pie.
• Masaje prostático y examen rectal/prostático: El sujeto se someterá a un examen rectal y prostático con masaje de la próstata y extracción de fluidos prostáticos. Se le pedirá al sujeto que venga con la vejiga llena y que orine unos 5 cc en un recipiente pequeño. Luego se le pedirá que orine 20 cc en un segundo recipiente y guarde el resto en su vejiga. Luego, el sujeto se someterá a un examen rectal y masaje de próstata y, si es posible, a obtener secreciones prostáticas expresadas de la punta del pene. Luego se le pedirá al sujeto que orine por tercera vez aproximadamente 10 cc en un recipiente estéril. Las muestras se utilizarán para estudios microbiológicos y bioquímicos.
• Análisis de semen: Le pediremos al sujeto que proporcione una muestra de semen a través de la masturbación. Se proporcionará una habitación privada, con una puerta con cerradura, para este propósito.
• Algunas de las muestras recolectadas en esta visita se guardarán para uso futuro en posibles estudios bioquímicos. Estos estudios estarán disponibles solo para los investigadores involucrados en este estudio y no se entregarán a nadie más. Si en el futuro, los investigadores consideran que es científica y clínicamente valioso, estos especímenes pueden usarse para pruebas genéticas de genes que hacen que uno sea susceptible a síndromes de dolor pélvico como la prostatitis. Si alguna vez se considera realizar pruebas genéticas en el futuro, se contactará al sujeto y se le pedirá que firme otro formulario de consentimiento. El consentimiento indicará la naturaleza exacta de la prueba y explicará claramente por qué se está realizando.
• Pruebas de electrodiagnóstico: Estas son las pruebas para evaluar el tono del sistema nervioso simpático y también las sensaciones en varias partes del cuerpo, incluida la zona genital. La primera prueba de electrodiagnóstico involucrará un instrumento controlado por batería llamado Episcan. Mide la respuesta de conductividad de la piel en varios sitios del cuerpo. Aplicaremos esta prueba en pene, escroto, zona genital, perineo, manos y pies. Es una prueba indolora y no invasiva y no requiere estimulación alguna.
• La segunda parte de las pruebas de electrodiagnóstico implicará el uso de otro instrumento controlado por batería llamado Neurómetro. Este es un procedimiento indoloro que detecta y localiza anormalidades de sensibilidad en varias partes del cuerpo. Aplicaremos esta prueba en ambos pies, manos, pene, escroto, zona genital y perineo. Se entregarán tres tipos diferentes de estímulos con diferentes frecuencias para determinar el umbral sensorial en cada una de estas áreas probadas.
• La tercera prueba será la medición de las sensaciones de temperatura en el área dolorosa, el perineo y la mano izquierda. Para medir la sensación de temperatura, se colocará en estas áreas una pequeña sonda capaz de cambiar la temperatura. Se determinará la capacidad de discriminar los cambios de temperatura y el malestar subjetivo producido por los cambios de temperatura. Se utilizará un dispositivo asistido por computadora llamado Thermal Sensory Analyzer para ese propósito.
• Luego, el sujeto tendrá una respuesta simpática de la piel y mediciones evocadas de la actividad cavernosa. Estas pruebas reflejan el estado del sistema nervioso simpático en la parte del cuerpo evaluada. El sujeto estará en posición supina en todo momento. Dos calibre 28. Se colocarán electrodos de aguja concéntricos en el costado del pene. Se colocarán seis electrodos de superficie en la piel del pene, en el escroto, en el perineo y en la piel abdominal como electrodos de registro. Se colocarán otros ocho electrodos de superficie en la parte posterior e interna de ambos pies y ambas manos. Después de colocar los electrodos, se registrará la actividad eléctrica espontánea durante 5 minutos. Después de obtener registros espontáneos de la superficie y del electrodo de aguja, se estimulará la muñeca derecha (nervio mediano) con una pequeña cantidad de corriente. La estimulación del nervio mediano es un método de rutina utilizado para estimular el sistema nervioso con el fin de registrar las respuestas eléctricas de la piel. Después de la estimulación del nervio mediano, las respuestas evocadas se adquirirán a través de los electrodos existentes. Se repetirá el estímulo al nervio mediano.
• Después de esta prueba, se retirarán todos los electrodos y se insertarán dos electrodos de aguja, como los que se usan en el pene, en los músculos cremastéricos de ambos lados. Estos son los músculos que rodean los vasos que irrigan los testículos. Luego, se estimulará la parte interna del muslo derecho con una pequeña cantidad de corriente para provocar reflejos musculares cremastéricos. Este reflejo muestra el estado de los nervios simpáticos que inervan los testículos y el escroto. Estas pruebas serán útiles para evaluar el grado de bloqueo del nervio simpático comparándolo con las pruebas posteriores a la instilación.
• Al final de la visita, se entregará al sujeto un diario miccional y un urinario de plástico. Le pediremos que mida y registre su producción de orina durante 3 días consecutivos durante la próxima semana.

La VISITA 2 tomará aproximadamente 4 horas en la Clínica de Urología del Centro Médico de la Universidad de Washington.

• En esta visita, el sujeto será llevado a la unidad de fluoroscopia en la clínica de Urología. El sujeto se acostará en decúbito prono y recibirá una inyección subcutánea de lidocaína al 1% sin epinefrina.
• Luego, bajo guía radiológica, se colocarán dos agujas (22-G Chiba) a través de un abordaje posterior bilateral de modo que las puntas de ambas agujas queden anteriores a las vértebras L5/S1. La colocación de la aguja se controlará de cerca para evitar cualquier otra estructura anatómica. Las ubicaciones exactas de las agujas se confirmarán con la inyección de una solución radiopaca (Isovue-200) bajo fluoroscopia. Después de asegurar la correcta colocación de la aguja, se inyectará levobupivacaína al 0,5%, 10ml en cada aguja en el grupo de estudio y solución de NaCl al 0,9%, 10ml en el grupo control. Se usará monitoreo de rutina (ECG/presión arterial, oximetría de pulso) durante todo el procedimiento y durante 30 minutos después del procedimiento.
• Una hora después del procedimiento, se repetirá la extracción de sangre, la recogida de orina (sin masaje prostático) y las pruebas de electrodiagnóstico como en la primera visita para valorar el grado de bloqueo. A los sujetos se les entregará otra copia del diario miccional para que lo llenen durante la próxima semana.

La VISITA 3 durará unas 4 horas y se realizará una semana después del procedimiento. El bloqueo simpático se evaluará por sus efectos secundarios sobre la función sexual y miccional con un examen físico y neurológico completo. Se repetirán los cuestionarios de dolor NIH SX-Follow/up, AUA-Symptom Score, IIEF, PSS y Pain Drawing y las pruebas de electrodiagnóstico.