Tato stránka byla automaticky přeložena a přesnost překladu není zaručena. Podívejte se prosím na anglická verze pro zdrojový text.

Studie farmakokinetiky a bezpečnosti azacitidinu u pacientů s rakovinou s poruchou funkce ledvin a bez ní (RENAL)

6. listopadu 2019 aktualizováno: Celgene

Fáze 1, otevřená, multicentrická, paralelní skupinová studie farmakokinetiky a bezpečnosti subkutánního azacitidinu u dospělých pacientů s rakovinou s poruchou funkce ledvin a bez ní

Účelem této studie je zhodnotit tři věci. První je, zda je azacitidin absorbován v těle stejnou rychlostí nebo poměrem pro různé koncentrace. Druhým je stanovení vlivu, který má nebo nemá poškození ledvin na absorpci azacitidinu. Třetí je zjistit, zda je azacitidin bezpečný a dobře tolerovaný u pacientů s poruchou funkce ledvin.

Přehled studie

Typ studie

Intervenční

Zápis (Aktuální)

31

Fáze

  • Fáze 1

Kontakty a umístění

Tato část poskytuje kontaktní údaje pro ty, kteří studii provádějí, a informace o tom, kde se tato studie provádí.

Studijní místa

    • California
      • Berkeley, California, Spojené státy, 94704
        • Sutter East Bay Hospitals
    • Florida
      • Hialeah, Florida, Spojené státy, 33012
        • Palm Springs Research Institute
    • Georgia
      • Augusta, Georgia, Spojené státy, 30912
        • MCG Cancer Center
    • Illinois
      • Joliet, Illinois, Spojené státy, 60435
        • Joliet Oncology-Hematology Associates, Ltd.
    • Kentucky
      • Lexington, Kentucky, Spojené státy, 40536
        • University of Kentucky-Markey Cancer Center Clinical Research Organization
    • Nevada
      • Las Vegas, Nevada, Spojené státy, 89135
        • Nevada Cancer Institute
    • New York
      • Bronx, New York, Spojené státy, 10461
        • Montefiore Medical Center
    • North Dakota
      • Bismarck, North Dakota, Spojené státy, 58501
        • Mid Dakota Clinical P.C. - Cancer Treatment and Research Center
    • Ohio
      • Canton, Ohio, Spojené státy, 44718
        • Gabrail Cancer Center
    • Rhode Island
      • East Providence, Rhode Island, Spojené státy, 02915
        • Pharma Resource
    • Texas
      • San Antonio, Texas, Spojené státy, 78229
        • Cancer Therapy and Research Center

Kritéria účasti

Výzkumníci hledají lidi, kteří odpovídají určitému popisu, kterému se říká kritéria způsobilosti. Některé příklady těchto kritérií jsou celkový zdravotní stav osoby nebo předchozí léčba.

Kritéria způsobilosti

Věk způsobilý ke studiu

18 let a starší (Dospělý, Starší dospělý)

Přijímá zdravé dobrovolníky

Ne

Pohlaví způsobilá ke studiu

Všechno

Popis

Kritéria pro zařazení:

  • Diagnóza jednoho z následujících:

    • MDS podle francouzsko-americko-britského klasifikačního systému (FAB): refrakterní anémie (RA), refrakterní anémie s prstencovými sideroblasty (RARS), refrakterní anémie s přebytečnými blasty (RAEB), refrakterní anémie s přebytečnými blasty v transformaci (RAEB-T nebo chronická myelomonocytární leukémie (CMML); nebo
    • Akutní myeloidní leukémie (AML) v remisi,
    • Zhoubný solidní nádor,
    • Mnohočetný myelom (MM),
    • Non-Hodgkinův lymfom (NHL), popř
    • Hodgkinův lymfom (HD)
  • Pacienti s anamnézou léčených mozkových metastáz by měli být klinicky stabilní déle než 4 týdny před podepsáním formuláře informovaného souhlasu a vysadit léčbu glukokortikoidy pro edém centrálního nervového systému (CNS) po dobu alespoň 4 týdnů
  • Být schopen dát informovaný souhlas
  • Mít výkonnostní stav Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) 0-2
  • Mít očekávanou délku života ≥ 3 měsíce
  • Mějte stabilní renální funkce po dobu alespoň 2 měsíců
  • Mít průměrnou vypočtenou clearance kreatininu:

    • >80 ml/min/1,73 m^2 pro kohorty 1, 2, 3 a 4
    • <30 ml/min/1,73 m^2 pro kohortu 5 – těžké poškození ledvin,
    • 50-80 ml/min/1,73 m^2 pro kohortu 6 – mírné poškození ledvin,
    • 30 až <50 ml/min/1,73 m^2 pro kohortu 7 – středně těžké poškození ledvin
  • Mějte funkci orgánů a kostní dřeně při screeningu a návštěvách před podáním dávky, jak je definováno níže:

    • Hemoglobin ≥8 g/dl,
    • Absolutní počet neutrofilů ≥0,75 x 10^3/µL,
    • Krevní destičky ≥30 x 10^3/µL,
    • Celkový bilirubin ≤ 1,5násobek horní hranice normálu (ULN),
    • Aspartátaminotransferáza (AST) ≤2násobek ULN a
    • alanintransamináza (ALT) ≤2násobek ULN;
  • Mít 12svodový elektrokardiogram (EKG), který není klinicky významný, jak určil zkoušející, při screeningu
  • Mít sérum bikarbonát:

    • 20 mEq/l pro pacienty s normální funkcí ledvin (skupiny 1, 2, 3 a 4),
    • 16 mEq/l pro pacienty s poruchou funkce ledvin (skupiny 5, 6 a 7)
  • Ženy ve fertilním věku se mohou zúčastnit, pokud nejsou těhotné a souhlasí s používáním alespoň 2 účinných antikoncepčních metod v průběhu studie
  • Muži s partnerkou ve fertilním věku musí souhlasit s používáním alespoň 2 účinných antikoncepčních metod v průběhu studie a s tím, že se po dobu 6 měsíců od data poslední dávky studovaného léku vyvarují zplodení dítěte.
  • Být nekuřák nebo nesmíte kouřit alespoň 30 dní před screeningovou návštěvou a souhlasíte s tím, že se během účasti ve studii zdržíte kouření

Kritéria vyloučení:

  • Ženy, které jsou těhotné nebo kojící;
  • podstoupil chemoterapii nebo radioterapii během 4 týdnů (6 týdnů pro nitrosomočoviny nebo mitomycin C) před podpisem informovaného souhlasu
  • Během 4 týdnů před podepsáním formuláře informovaného souhlasu byli léčeni vyšetřujícím agens
  • Mít pokračující klinicky významné nežádoucí příhody způsobené chemoterapií, radioterapií nebo hodnocenými látkami podávanými více než 4 týdny před podepsáním informovaného souhlasu, jak určil zkoušející
  • Máte známou nebo suspektní přecitlivělost na azacitidin nebo mannitol
  • Máte nekontrolované interkurentní onemocnění, včetně, ale bez omezení na, probíhající nebo aktivní infekce, symptomatického městnavého srdečního selhání, nestabilní anginy pectoris, srdeční arytmie
  • Máte nízký krevní tlak (krevní tlak vleže <90/60 mmHg)
  • Máte virus lidské imunodeficience (HIV) nebo aktivní virus hepatitidy B nebo C
  • Mají pokročilé zhoubné nádory jater
  • Trpí onemocněním ledvin v konečném stádiu vyžadujícím dialýzu

Studijní plán

Tato část poskytuje podrobnosti o studijním plánu, včetně toho, jak je studie navržena a co studie měří.

Jak je studie koncipována?

Detaily designu

  • Primární účel: Jiný
  • Přidělení: Randomizované
  • Intervenční model: Paralelní přiřazení
  • Maskování: Žádné (otevřený štítek)

Zbraně a zásahy

Skupina účastníků / Arm
Intervence / Léčba
Experimentální: Azacitidin 25 mg/m2
Účastníci s normální funkcí ledvin dostali jednu subkutánní dávku azacitidinu 25 mg/m^2 v den 1. Účastníci mohli pokračovat v léčbě v prodloužené fázi, která umožňovala až 6 cyklů léčby s dávkou 75 mg/m^2 denně v den 1 -7 z každého 28denního cyklu.
Ostatní jména:
  • Vidaza
Experimentální: Azacitidin 50 mg/m2
Účastníci s normální funkcí ledvin dostali jednu subkutánní dávku azacitidinu 50 mg/m^2 v den 1. Účastníci mohli pokračovat v léčbě v prodloužené fázi, která umožňovala až 6 cyklů léčby s dávkou 75 mg/m^2 denně v den 1 -7 z každého 28denního cyklu.
Ostatní jména:
  • Vidaza
Experimentální: Azacitidin 75 mg/m2
Účastníci s normální funkcí ledvin dostávali subkutánní dávky azacitidinu 75 mg/m^2 ve dnech 1 až 5. Účastníci mohli pokračovat v léčbě v prodloužené fázi, která umožňovala až 6 cyklů léčby s dávkou 75 mg/m^2 denně ve dnech 1 -7 z každého 28denního cyklu.
Ostatní jména:
  • Vidaza
Experimentální: Azacitidin 100 mg/m2
Účastníci s normální funkcí ledvin dostali jednu subkutánní dávku azacitidinu 100 mg/m^2 v den 1. Účastníci mohli pokračovat v léčbě v prodloužené fázi, která umožňovala až 6 cyklů léčby s dávkou 75 mg/m^2 denně ve dnech 1 -7 z každého 28denního cyklu.
Ostatní jména:
  • Vidaza
Experimentální: Závažná RI: azacitidin 75 mg/m^2
Účastníci s těžkou poruchou funkce ledvin (RI; definovaná jako clearance kreatininu < 30 ml/min/1,73 m^2) dostávali subkutánní dávky azacitidinu 75 mg/m^2 ve dnech 1 až 5. Účastníci mohli pokračovat v léčbě v prodloužené fázi, která umožňovala až 6 cyklů léčby dávkou 75 mg/m^2 denně ve dnech 1- 7 z každého 28denního cyklu.
Ostatní jména:
  • Vidaza

Co je měření studie?

Primární výstupní opatření

Měření výsledku
Popis opatření
Časové okno
Oblast pod křivkou koncentrace plazmy-čas Od času 0 do 8 hodin po dávce
Časové okno: 1. den před dávkou, 5, 15, 30, 45 minut a 1, 1,5, 2, 2,5, 3, 3,5, 4, 6 a 8 hodin po dávce
Plocha pod křivkou závislosti koncentrace v plazmě na čase od času 0 do 8 hodin po dávce (AUC0-8) azacitidinu po jedné dávce azacitidinu v den 1, vypočtená podle lineárního lichoběžníkového pravidla.
1. den před dávkou, 5, 15, 30, 45 minut a 1, 1,5, 2, 2,5, 3, 3,5, 4, 6 a 8 hodin po dávce
Oblast pod křivkou koncentrace plazmy-čas od času nula do posledního kvantifikovatelného časového bodu
Časové okno: 1. den před dávkou, 5, 15, 30, 45 minut a 1, 1,5, 2, 2,5, 3, 3,5, 4, 6 a 8 hodin po dávce
Plocha pod křivkou závislosti koncentrace v plazmě na čase od času nula do posledního kvantifikovatelného časového bodu (AUCO-t) azacitidinu po jedné dávce azacitidinu v den 1, vypočtená podle lineárního lichoběžníkového pravidla.
1. den před dávkou, 5, 15, 30, 45 minut a 1, 1,5, 2, 2,5, 3, 3,5, 4, 6 a 8 hodin po dávce
Oblast pod křivkou koncentrace plazmy-čas od času nula do nekonečna
Časové okno: 1. den před dávkou, 5, 15, 30, 45 minut a 1, 1,5, 2, 2,5, 3, 3,5, 4, 6 a 8 hodin po dávce

Plocha pod křivkou závislosti koncentrace v plazmě na čase od času nula do nekonečna (AUC0-inf) pro azacitidin po jedné dávce, vypočtená podle lineárního lichoběžníkového pravidla a extrapolovaná do nekonečna podle následující rovnice:

AUC0-inf = AUC0-t + (Ct/ke), kde Ct je poslední kvantifikovatelná koncentrace a ke = konstanta rychlosti eliminace.

1. den před dávkou, 5, 15, 30, 45 minut a 1, 1,5, 2, 2,5, 3, 3,5, 4, 6 a 8 hodin po dávce
Maximální plazmatická koncentrace azacitidinu (Cmax)
Časové okno: 1. den před dávkou, 5, 15, 30, 45 minut a 1, 1,5, 2, 2,5, 3, 3,5, 4, 6 a 8 hodin po dávce
Maximální pozorovaná plazmatická koncentrace azacitidinu po jedné dávce v den 1.
1. den před dávkou, 5, 15, 30, 45 minut a 1, 1,5, 2, 2,5, 3, 3,5, 4, 6 a 8 hodin po dávce
Doba do maximální plazmatické koncentrace azacitidinu (Tmax)
Časové okno: 1. den před dávkou, 5, 15, 30, 45 minut a 1, 1,5, 2, 2,5, 3, 3,5, 4, 6 a 8 hodin po dávce
Doba do první maximální pozorované plazmatické koncentrace azacitidinu po jedné dávce v den 1.
1. den před dávkou, 5, 15, 30, 45 minut a 1, 1,5, 2, 2,5, 3, 3,5, 4, 6 a 8 hodin po dávce
Terminální fáze poločas azacitidinu (t½)
Časové okno: 1. den před dávkou, 5, 15, 30, 45 minut a 1, 1,5, 2, 2,5, 3, 3,5, 4, 6 a 8 hodin po dávce
Poločas terminální fáze azacitidinu po jedné dávce v den 1, vypočtený podle následující rovnice: t1/2 = 0,693/Az, kde Az je rychlostní konstanta terminální fáze.
1. den před dávkou, 5, 15, 30, 45 minut a 1, 1,5, 2, 2,5, 3, 3,5, 4, 6 a 8 hodin po dávce
Zdánlivá celková clearance azacitidinu (CL/F)
Časové okno: 1. den před dávkou, 5, 15, 30, 45 minut a 1, 1,5, 2, 2,5, 3, 3,5, 4, 6 a 8 hodin po dávce
Zjevná celková clearance azacitidinu po jedné dávce v den 1, vypočtená jako dávka/AUC0-inf.
1. den před dávkou, 5, 15, 30, 45 minut a 1, 1,5, 2, 2,5, 3, 3,5, 4, 6 a 8 hodin po dávce
Zdánlivý objem distribuce azacitidinu (Vz/F)
Časové okno: 1. den před dávkou, 5, 15, 30, 45 minut a 1, 1,5, 2, 2,5, 3, 3,5, 4, 6 a 8 hodin po dávce
Zdánlivý distribuční objem azacitidinu po jedné dávce v den 1, vypočtený podle rovnice: Vz/F = zdánlivá celková clearance (CL/F) / rychlostní konstanta terminální fáze (λz)
1. den před dávkou, 5, 15, 30, 45 minut a 1, 1,5, 2, 2,5, 3, 3,5, 4, 6 a 8 hodin po dávce
Oblast pod křivkou plazmatické koncentrace-čas od času 0 do 8 hodin po dávce po jedné a více dávkách azacitidinu
Časové okno: Den 1 a den 5: před dávkou, 5, 15, 30, 45 minut a 1, 1,5, 2, 2,5, 3, 3,5, 4, 6 a 8 hodin po dávce

Vliv poškození ledvin na farmakokinetiku azacitidinu byl analyzován porovnáním PK parametrů získaných ve dnech 1 a 5 od účastníků s těžkým poškozením ledvin a pacientů s normální funkcí ledvin.

Plocha pod křivkou koncentrace v plazmě-čas od času 0 do 8 hodin po dávce (AUC0-8) azacitidinu po jedné dávce (den 1) a více dávkách (den 5) byla vypočtena podle lineárního lichoběžníkového pravidla.

Den 1 a den 5: před dávkou, 5, 15, 30, 45 minut a 1, 1,5, 2, 2,5, 3, 3,5, 4, 6 a 8 hodin po dávce
Oblast pod křivkou koncentrace plazmy-čas od času 0 do posledního kvantifikovatelného časového bodu po jedné a více dávkách azacitidinu
Časové okno: Den 1 a den 5: před dávkou, 5, 15, 30, 45 minut a 1, 1,5, 2, 2,5, 3, 3,5, 4, 6 a 8 hodin po dávce
Plocha pod křivkou koncentrace v plazmě-čas od času nula do posledního kvantifikovatelného časového bodu (AUC0-t) azacitidinu po jedné dávce (1. den) a více dávkách (den 5) byla vypočtena lineárním lichoběžníkovým pravidlem pro účastníky s normální renální funkce a pro účastníky s těžkým renálním poškozením.
Den 1 a den 5: před dávkou, 5, 15, 30, 45 minut a 1, 1,5, 2, 2,5, 3, 3,5, 4, 6 a 8 hodin po dávce
Oblast pod křivkou koncentrace v plazmě-čas od času 0 do nekonečna po jedné a více dávkách azacitidinu
Časové okno: Den 1 a den 5: před dávkou, 5, 15, 30, 45 minut a 1, 1,5, 2, 2,5, 3, 3,5, 4, 6 a 8 hodin po dávce

Plocha pod křivkou plazmatické koncentrace-čas od času nula do nekonečna (AUC0-inf) pro azacitidin, po jedné dávce (1. den) a více dávkách (5. den), vypočtená lineárním lichoběžníkovým pravidlem a extrapolovaná do nekonečna podle následující rovnice:

AUC0-inf = AUC0-t + (Ct/ke), kde Ct je poslední kvantifikovatelná koncentrace a ke = konstanta rychlosti eliminace.

Den 1 a den 5: před dávkou, 5, 15, 30, 45 minut a 1, 1,5, 2, 2,5, 3, 3,5, 4, 6 a 8 hodin po dávce
Maximální plazmatická koncentrace azacitidinu (Cmax) po jedné a více dávkách azacitidinu
Časové okno: Den 1 a den 5: před dávkou, 5, 15, 30, 45 minut a 1, 1,5, 2, 2,5, 3, 3,5, 4, 6 a 8 hodin po dávce
Maximální pozorovaná plazmatická koncentrace azacitidinu po jedné dávce (1. den) nebo opakovaných dávkách (5. den) u účastníků s normální funkcí ledvin au účastníků s těžkou poruchou funkce ledvin.
Den 1 a den 5: před dávkou, 5, 15, 30, 45 minut a 1, 1,5, 2, 2,5, 3, 3,5, 4, 6 a 8 hodin po dávce
Doba do maximální plazmatické koncentrace azacitidinu (Tmax) po jedné a více dávkách azacitidinu
Časové okno: Den 1 a den 5: před dávkou, 5, 15, 30, 45 minut a 1, 1,5, 2, 2,5, 3, 3,5, 4, 6 a 8 hodin po dávce
Doba do první maximální pozorované plazmatické koncentrace azacitidinu po jedné dávce (1. den) nebo opakovaných dávkách (5. den) u účastníků s normální funkcí ledvin a závažným poškozením ledvin.
Den 1 a den 5: před dávkou, 5, 15, 30, 45 minut a 1, 1,5, 2, 2,5, 3, 3,5, 4, 6 a 8 hodin po dávce
Terminální fáze poločasu azacitidinu (t½) po jedné a více dávkách azacitidinu
Časové okno: Den 1 a den 5: před dávkou, 5, 15, 30, 45 minut a 1, 1,5, 2, 2,5, 3, 3,5, 4, 6 a 8 hodin po dávce
Terminální fázový poločas azacitidinu po jedné dávce (1. den) nebo opakovaných dávkách (5. den) pro účastníky s normální funkcí ledvin a závažným poškozením ledvin, vypočtený podle následující rovnice: t½ = 0,693/λz, kde λz je rychlostní konstanta koncové fáze.
Den 1 a den 5: před dávkou, 5, 15, 30, 45 minut a 1, 1,5, 2, 2,5, 3, 3,5, 4, 6 a 8 hodin po dávce
Zdánlivá celková clearance azacitidinu (CL/F) po jedné a více dávkách azacitidinu
Časové okno: Den 1 a den 5: před dávkou, 5, 15, 30, 45 minut a 1, 1,5, 2, 2,5, 3, 3,5, 4, 6 a 8 hodin po dávce
Zjevná celková clearance azacitidinu po jedné dávce (1. den) a opakovaných dávkách (5. den) u účastníků s normální funkcí ledvin a těžkým poškozením ledvin, vypočtená jako dávka/AUC0-inf.
Den 1 a den 5: před dávkou, 5, 15, 30, 45 minut a 1, 1,5, 2, 2,5, 3, 3,5, 4, 6 a 8 hodin po dávce
Zdánlivý objem distribuce azacitidinu (Vz/F) po jedné a více dávkách azacitidinu
Časové okno: Den 1 a den 5: před dávkou, 5, 15, 30, 45 minut a 1, 1,5, 2, 2,5, 3, 3,5, 4, 6 a 8 hodin po dávce
Zdánlivý distribuční objem azacitidinu po jedné dávce (1. den) a opakovaných dávkách (5. den) pro účastníky s normální funkcí ledvin a těžkou poruchou funkce ledvin, vypočtený podle rovnice: Vz/F = zdánlivá celková clearance (CL/F ) / rychlostní konstanta koncové fáze (λz).
Den 1 a den 5: před dávkou, 5, 15, 30, 45 minut a 1, 1,5, 2, 2,5, 3, 3,5, 4, 6 a 8 hodin po dávce
Počet účastníků s nežádoucími účinky (AE)
Časové okno: Počáteční léčebná fáze: Dny 1-11 pro účastníky, kteří dostali jednu dávku; Dny 1-29 pro účastníky, kteří dostali více dávek. Prodloužená doba léčby: Od data první dávky do 28 dnů po datu poslední dávky (až 7 měsíců).

Závažná nežádoucí příhoda je taková, která při jakékoli dávce studovaného léku nebo kdykoli během období pozorování:

  • Výsledkem je smrt;
  • Je život ohrožující;
  • Vyžaduje hospitalizaci na lůžku nebo prodloužení stávající hospitalizace;
  • Výsledkem je přetrvávající nebo významná invalidita/neschopnost;
  • Je vrozená anomálie/vrozená vada;
  • Je lékařsky důležitý.

Zkoušející vyhodnotil každou AE z hlediska možného kauzálního vztahu mezi událostí a studovaným lékem.

Intenzita nepříznivých změn fyzických příznaků nebo symptomů byla odstupňována od 1 do 5 podle Common Terminology Criteria for Adverse Events (NCI CTCAE) verze 3 Národního institutu pro rakovinu a podle následujících: mírná (1. stupeň), střední (stupeň 2), Těžký (3. stupeň), Život ohrožující (4. stupeň) nebo Smrt (5. stupeň).

Počáteční léčebná fáze: Dny 1-11 pro účastníky, kteří dostali jednu dávku; Dny 1-29 pro účastníky, kteří dostali více dávek. Prodloužená doba léčby: Od data první dávky do 28 dnů po datu poslední dávky (až 7 měsíců).

Spolupracovníci a vyšetřovatelé

Zde najdete lidi a organizace zapojené do této studie.

Sponzor

Vyšetřovatelé

  • Ředitel studie: Jay Backstrom, MD, Celgene Corporation

Publikace a užitečné odkazy

Osoba odpovědná za zadávání informací o studiu tyto publikace poskytuje dobrovolně. Mohou se týkat čehokoli, co souvisí se studiem.

Obecné publikace

Termíny studijních záznamů

Tato data sledují průběh záznamů studie a předkládání souhrnných výsledků na ClinicalTrials.gov. Záznamy ze studií a hlášené výsledky jsou před zveřejněním na veřejné webové stránce přezkoumány Národní lékařskou knihovnou (NLM), aby se ujistily, že splňují specifické standardy kontroly kvality.

Hlavní termíny studia

Začátek studia (Aktuální)

1. listopadu 2008

Primární dokončení (Aktuální)

1. července 2012

Dokončení studie (Aktuální)

1. července 2012

Termíny zápisu do studia

První předloženo

1. dubna 2008

První předloženo, které splnilo kritéria kontroly kvality

1. dubna 2008

První zveřejněno (Odhad)

4. dubna 2008

Aktualizace studijních záznamů

Poslední zveřejněná aktualizace (Aktuální)

19. listopadu 2019

Odeslaná poslední aktualizace, která splnila kritéria kontroly kvality

6. listopadu 2019

Naposledy ověřeno

1. listopadu 2019

Více informací

Tyto informace byly beze změn načteny přímo z webu clinicaltrials.gov. Máte-li jakékoli požadavky na změnu, odstranění nebo aktualizaci podrobností studie, kontaktujte prosím register@clinicaltrials.gov. Jakmile bude změna implementována na clinicaltrials.gov, bude automaticky aktualizována i na našem webu .

Klinické studie na Mnohočetný myelom

3
Předplatit