Vyhodnocení webového monitorování zotavení s klinickými výstrahami

Fáze 1: Náš studijní tým dokončil fázi I projektu v červnu 2011. Naše původní plány vyžadovaly, aby náš tým analyzoval data RT, která byla shromážděna léčebnými programy v Delaware, aby se určily specifické prediktory pro časné opotřebení z léčby. V květnu 2011 bylo 11 poradců vyškoleno k používání RT jako součásti jejich standardní praxe. Ve snaze vytvořit prediktivní algoritmus pro fázi II jsme analyzovali data ze tří datových sad dostupných z výzkumných projektů schválených IRB. Výsledky však byly neprůkazné, pravděpodobně kvůli malé velikosti vzorků a rozdílům v náboru a definici předčasných odchodů napříč vzorky. Abychom mohli pokračovat ve fázi II, vytvořili jsme algoritmus založený převážně na závažnosti užívání návykových látek, což je konzistentní prediktor předčasného ukončení v literatuře o alkoholu a nelegálních látkách; algoritmus řeší i situace, kdy klienti nepoužívají, ale jejich rizikové faktory výrazně převažují nad vlivem ochranných faktorů. Zjistili jsme, že algoritmus fungoval při identifikaci klientů, kteří sami uvedli užívání látek nebo vysokou míru rizika. Míra identifikace vysoce rizikových případů však byla příliš nízká, a tak jsme algoritmus upravili tak, abychom identifikovali: 1) klienty s vysokým užíváním na začátku, 2) klienty s pozitivními vzorky moči, 3) klienty s jakýmkoliv užíváním v následujících [post -základní] rozhovory a 4) klienti, u nichž rizikové faktory převažovaly nad ochrannými faktory. To zvýšilo naši míru identifikace rizikových případů asi o 32 %.

V rámci fáze I jsme také dokončili změny v programování RT, abychom přidali funkci klinického upozornění, která informuje poradce, když je klient na základě algoritmu vystaven vysokému riziku. Byly vytvořeny zásahové a školicí materiály CBI pro fázi II. Rozvinuli jsme CBI do stručného klinického „souboru nástrojů“, který poradcům umožnil reagovat na klinické riziko na základě jejich úsudku. Tato sada nástrojů umožňuje poradcům provádět klinický úsudek, aby určili, zda klienti generují klinické upozornění, protože 1) užívají drogy nebo alkohol, nebo jim hrozí, že je začnou užívat, 2) mají nenaplněné psychosociální potřeby [tj. potřebují psychiatrickou konzultaci] nebo 3) mají špatné spojenectví s poradcem / poskytovatelem léčby a potřebují nějakou pomoc při budování vztahu. Sada klinických výstrah zahrnovala řadu cvičení/intervencí, které mohli poradci nasadit, jakmile určili, které z potřeb klienta jsou nejnaléhavější (buď na základě vlastního úsudku nebo po dohodě s klientem).

Fáze 2:Tři poradci souhlasili s účastí v této studii a byli vyškoleni k používání RT v květnu 2011 a byli vyškoleni na intervenci CBI v červnu 2011. Nábor klientských účastníků začal v červenci 2011. Školicí a intervenční materiály byly zúčastněnými poradci dobře přijaty. Jeden poradce ukončil svůj pracovní poměr dříve, než výzkumný personál zahájil nábor klientů. Zkoušky proveditelnosti se zúčastnilo 30 klientů z 35, kteří byli osloveni; 28 klientů dokončilo výchozí stav (93 %), 23 dokončilo jednoměsíční sledování (77 %), 21 dokončilo dvouměsíční sledování (70 %) a 21 dokončilo tříměsíční sledování (70 %). Z těchto klientů byli dva klienti uvězněni po dobu 1 měsíce sledování, 2 klienti byli uvězněni po dobu 2 měsíců a tři klienti byli uvězněni po dobu tříměsíčního sledování, proto nebyli osloveni, aby dokončili sledování - pohovor. Využili jsme našich zkušeností během fáze II, abychom provedli několik změn v našem školení a klinickém protokolu, kterým se poradci měli řídit. Upravili jsme několik našich komponent Toolkit (konkrétně pracovní listy, aby byly uživatelsky přívětivější a snížili zátěž školení). Zjednodušili jsme také naši strategii zpětné vazby, která probíhala během sezení klinické supervize, abychom se mnohem méně soustředili na obecné terapeutické dovednosti a konkrétněji na skutečné dodržování vyškoleného klinického upozornění CBI. Kromě toho jsme zjistili, že zatímco naši školící poradci fáze II verbalizovali motivaci k pokusu naučit se používat techniky CBI, že křivka učení byla pomalejší, než jsme si přáli, a rozhodli jsme se použít strategii zpětné vazby řízení nepředvídaných událostí, abychom zvýšili jejich motivaci k získání základní prvky CBI rychleji. Tato revize vyžadovala schválení IRB; v revidovaném přístupu by poradci mohli získat bonusy, když hodnocená zvuková nahrávka ukázala, že byli alespoň minimálně dodržováni při poskytování CBI. Nakonec jsme během fáze II dokončili trénink Attention Control (zaměřený na plánování léčby) pro použití ve stavu TAU.

Fáze 3: Protože jsme potřebovali přesunout studii z Delaware Site 1 (naše původní klinické pracoviště a partner), náš tým najal Alternate Site 1 ve Philadelphii a Alternate Site 2 v centru New Jersey, aby provedli klinickou pilotní studii fáze III. Zaregistrovali jsme 20 poradců, kteří byli školeni v používání RT na měsíční bázi se svými klienty, počínaje prvním plánovaným individuálním sezením a poté měsíčně. Náhodně jsme tyto poradce přidělili, aby absolvovali školení plánování léčby TAU nebo školení Clinical Alert (CA). Po zaškolení začal nábor. Během studie tři poradci ve stavu CA buď nevyhověli protokolu studie (N = 2), nebo nikdy žádný klient neuvedl vysoké riziko (N = 1). Spolupracovali jsme se všemi třemi poradci, abychom podpořili lepší zapojení do intervenčních a studijních postupů, ale to nebylo úspěšné. Následně jsme se rozhodli, že nadměrně přijmeme další poradce do stavu CA, abychom vytvořili další příležitosti k určení, zda školení Klinické výstrahy + intervence ovlivní výsledky. Přijali jsme další tři poradce, ale nerandili jsme je; spíše jsme je přiřadili přímo podmínce CA.

Do 3. fáze jsme zařadili 336 klientů. 142 vlastních klinických RT údajů, které by vedly k profilu klinické výstrahy (TAU: N = 78, CA: N = 64). Vzhledem k nízké míře náboru byla studie silně podhodnocena pro naše dílčí analýzy, které zkoumaly konkrétní účinky intervenčního školení na řešení vysoce rizikových případů; to je místo, kde jsme věřili, že se projeví naše nejsilnější účinky.