Valutazione del monitoraggio del recupero basato sul Web con avvisi clinici

Fase 1: Il nostro team di studio ha completato la Fase I del progetto nel giugno 2011. I nostri piani iniziali prevedevano che il nostro team analizzasse i dati RT raccolti dai programmi di trattamento del Delaware per determinare predittori specifici per l'attrito precoce dal trattamento. Undici consulenti sono stati formati per utilizzare la RT come parte della loro pratica standard nel maggio 2011. Nel tentativo di generare un algoritmo predittivo per la Fase II, abbiamo analizzato i dati di tre set di dati disponibili da progetti di ricerca approvati dall'IRB. Tuttavia, i risultati sono stati inconcludenti, probabilmente a causa delle piccole dimensioni del campione e delle differenze nel reclutamento e nella definizione di abbandono tra i campioni. Per procedere con la Fase II, abbiamo creato un algoritmo basato in gran parte sulla gravità dell'uso di sostanze, un predittore coerente di abbandono attraverso la letteratura su alcol e sostanze illecite; l'algoritmo si rivolge anche quando i clienti non lo utilizzano ma i loro fattori di rischio superano di gran lunga l'influenza dei fattori protettivi. Abbiamo stabilito che l'algoritmo ha funzionato per identificare i clienti che si sono auto-segnalati usando sostanze o alti livelli di rischio. Tuttavia, il tasso di identificazione dei casi ad alto rischio era troppo basso, quindi abbiamo modificato l'algoritmo per identificare: 1) clienti con uso elevato al basale, 2) clienti con campioni di urina positivi, 3) clienti con qualsiasi uso al successivo [post -baseline] interviste e 4) clienti i cui fattori di rischio superavano i loro fattori protettivi. Ciò ha aumentato il nostro tasso di identificazione dei casi a rischio di circa il 32%.

Come parte della Fase I, abbiamo anche completato le modifiche alla programmazione di RT per aggiungere una funzione di avviso clinico che informa i consulenti quando un cliente è ad alto rischio in base all'algoritmo. Sono stati creati i materiali di intervento e formazione CBI per la Fase II. Abbiamo sviluppato il CBI in un breve "toolkit" clinico che ha consentito ai consulenti di rispondere al rischio clinico in base al loro giudizio. Questo Toolkit consente ai consulenti di esercitare il giudizio clinico per determinare se i clienti stanno generando un avviso clinico perché 1) stanno usando droghe o alcol, o sono a rischio di iniziare a farne uso, 2) hanno bisogni psicosociali insoddisfatti [cioè, necessità di consulenza psichiatrica] , o 3) hanno una scarsa alleanza con il consulente / fornitore di cure e hanno bisogno di aiuto per costruire la relazione. Il Clinical Alert Toolkit includeva una serie di esercizi/interventi che i consulenti potevano implementare una volta determinato quali dei bisogni del cliente erano più urgenti (basati sul proprio giudizio o in accordo con il cliente).

Fase 2: tre consulenti hanno acconsentito a partecipare a questo studio e sono stati addestrati all'uso della RT nel maggio 2011 e sono stati formati sull'intervento CBI nel giugno 2011. Il reclutamento dei partecipanti ai clienti è iniziato a luglio 2011. I materiali di formazione e intervento sono stati ben accolti dai consulenti partecipanti. Un consulente ha terminato il proprio impiego prima che il personale di ricerca iniziasse il reclutamento del cliente. Alla sperimentazione di fattibilità hanno partecipato 30 clienti su 35 interpellati; 28 clienti hanno completato il basale (93%), 23 hanno completato il follow-up di un mese (77%), 21 hanno completato il follow-up di due mesi (70%) e 21 hanno completato il follow-up di tre mesi (70%). Di questi clienti, due clienti sono stati incarcerati per la finestra di follow-up di 1 mese, 2 clienti sono stati incarcerati per la finestra di follow-up di 2 mesi e tre clienti sono stati incarcerati per la finestra di follow-up di tre mesi, pertanto non sono stati contattati per completare il follow-up intervista in primo piano. Abbiamo utilizzato le nostre esperienze durante la Fase II per apportare diverse modifiche alla nostra formazione e al protocollo clinico che i consulenti devono seguire. Abbiamo rivisto diversi componenti del nostro Toolkit (in particolare i fogli di lavoro per renderli più intuitivi e ridurre il carico di formazione). Abbiamo anche semplificato la nostra strategia di feedback che ha avuto luogo durante le sessioni di supervisione clinica per concentrarci molto meno sulle abilità terapeutiche generali e più specificamente sull'effettiva conformità con il Clinical Alert CBI addestrato. Inoltre, abbiamo scoperto che mentre i nostri consulenti formativi di Fase II verbalizzavano la motivazione per cercare di imparare a usare le tecniche CBI, la curva di apprendimento era più lenta di quanto desiderassimo, e abbiamo deciso di impiegare una strategia di feedback di gestione della contingenza per aumentare il loro incentivo ad acquisire il più rapidamente gli elementi di base della CBI. Questa revisione richiedeva l'approvazione dell'IRB; nell'approccio rivisto, i consulenti potevano guadagnare bonus quando una sessione registrata audio valutata mostrava che erano stati almeno minimamente aderenti nel fornire il CBI. Infine, durante la Fase II abbiamo completato la formazione sul controllo dell'attenzione (focalizzata sulla pianificazione del trattamento) per l'uso nella condizione TAU.

Fase 3: poiché avevamo bisogno di spostare lo studio dal Delaware Site 1 (il nostro sito clinico e partner originale), il nostro team ha reclutato il sito alternativo 1 a Filadelfia e il sito alternativo 2 nel New Jersey centrale per condurre la sperimentazione clinica pilota di fase III. Abbiamo arruolato 20 consulenti che sono stati formati per utilizzare la RT su base mensile con i loro clienti, a partire dalla prima sessione individuale programmata e mensilmente in seguito. Abbiamo assegnato in modo casuale questi consulenti a ricevere una formazione sulla pianificazione del trattamento TAU o una formazione sull'allerta clinica (CA). Dopo la formazione, è iniziato il reclutamento. Durante lo studio, tre consulenti nella condizione CA non erano conformi al protocollo dello studio (N = 2) o non avevano mai avuto clienti che segnalassero un rischio elevato (N = 1). Abbiamo lavorato con tutti e tre questi consulenti per incoraggiare un migliore coinvolgimento con le procedure di intervento e di studio, ma questo non ha avuto successo. Di conseguenza, abbiamo deciso di reclutare eccessivamente ulteriori consulenti nella condizione CA, per creare ulteriori opportunità per determinare se la formazione sugli avvisi clinici + intervento avrebbe avuto un impatto sui risultati. Abbiamo reclutato altri tre consulenti, ma non li abbiamo randomizzati; piuttosto, li abbiamo assegnati direttamente alla condizione CA.

Abbiamo arruolato 336 clienti nella Fase 3. 142 dati clinici RT auto-riportati che si tradurrebbe in un profilo di allerta clinica (TAU: N = 78, CA: N = 64). A causa di un basso tasso di reclutamento, lo studio era gravemente sottodimensionato per le nostre analisi secondarie per esaminare gli effetti specifici della formazione all'intervento sulla gestione dei casi ad alto rischio; è qui che credevamo che si sarebbero presentati i nostri effetti più forti.