Skenování kostí celého těla vs 18F-cholin PET/CT u rakoviny prostaty

1. Úvod. Rakovina prostaty (PCa) je v současnosti hlavní nově diagnostikovaná rakovina a druhá nejčastější příčina úmrtí na rakovinu u mužů v industrializovaném světě. Jen v Dánsku je ročně diagnostikováno PCa u více než 4 000 mužů. Vzhledem k tomu, že PCa postihuje především starší pacienty, lze předpokládat, že PCa se stane jedním z nejdůležitějších medicínských problémů ve vyspělém světě kvůli již tak vysokému výskytu v kombinaci s rostoucí populací starších mužů.

   Etiologie onemocnění není dobře pochopena. Ve své nejběžnější formě se PCa vyvíjí ze žlázové tkáně prostaty. Metastatické šíření se nejčastěji vyskytuje jako lymfogenní šíření do regionálních lymfatických uzlin nebo jako hematogenní šíření do červené kostní dřeně.

   Zamýšlená kurativní léčba PCa je spojena se značnými vedlejšími účinky, zejména s inkontinencí, impotencí a radiačním poškozením okolních tkání. Navíc u více než 30 % pacientů s onemocněním omezeným na orgán, kteří byli léčeni radikální prostatektomií, dojde do 10 let k biochemickému relapsu. Relaps může být způsoben lokálně recidivujícím onemocněním, které naznačuje špatnou kvalitu chirurgického zákroku nebo špatný počáteční staging s nedetekovanými metastázami v době léčby.

   Při diagnóze jsou pacienti klasifikováni jako pacienti s nízkým, středním nebo vysokým rizikem dissieminatio podle D'Amico. Pacienti se středním nebo vysokým rizikem diseminace budou dále vyšetřeni celotělovou kostní scintigrafií (WBS) a disekcí pánevních lymfatických uzlin (PLND).

2. Pozadí. 2.1. Současná etapa a omezení. WBS bylo vyšetřením volby pro hodnocení potenciální diseminace do kostí. WBS využívá methylendifosfonát značený 99mTc (99mTc-MDP), který se váže na kostní matrix tvořenou osteoblasty. Gamakamery detekují γ-záření emitované rozkládajícím se indikátorem, čímž vytvářejí 2-rozměrný obraz zobrazující lokální aktivitu osteoblastů.

   Pro použití WBS při stagingu pacientů s PCa platí několik omezení. V analýze založené na lézích u pacientů s nízkým počtem lézí byla udávána citlivost pouze 39 %. To se kombinuje s nízkou citlivostí v důsledku mnoha nejednoznačných lézí způsobených jinou kostní patologií, než jsou metastázy.

   Citlivost a specifičnost je zlepšena použitím jednofotonové emisní počítačové tomografie (SPECT), kde se pro generování trojrozměrného obrazu pomocí rotující gama kamery používá stejný indikátor jako u WBS. Tato metoda také poskytuje lepší anatomické informace o přesné poloze potenciální metastázy.

   Vyšetření volby pro hodnocení potenciálních metastáz do lymfatických uzlin je rozšířené PLND. Tento postup se provádí buď před radioterapií nebo během prostatektomie u pacientů se středním nebo vysokým rizikem diseminace. O optimálním rozsahu disekce se diskutuje. Rozšířená PLND prováděná na našem pracovišti zahrnuje uzliny ve fossa obturatoria, uzliny nad a. iliaca externa a v. iliaca, uzly kolem arteria iliaca interna a uzliny podél arteria iliaca communis až po křížení ureteru. Předpokládá se, že tato disekce zahrnuje přibližně 75 % lymfatických uzlin, o nichž je známo, že obsahují primární metastázy prostatických lymfatických uzlin. Rozšířená PLND je chirurgicky náročná s rizikem vzniku lymfokély, infekčních komplikací a závažného krvácení v důsledku těsné blízkosti lymfatických uzlin k velkým cévám v pánvi. Celkově vzato je rozšířená PLND možná nejlepší možností pro staging lymfatických uzlin PCa, ale vzhledem k výše uvedeným problémům ji nelze považovat za optimální.

   2.2 Pozitronová emisní tomografie (PET). Pozitronová emisní tomografie kombinovaná s počítačovou tomografií (PET/CT) je dobře zavedeným nástrojem v diagnostice a stagingu několika typů rakoviny. PET je zobrazovací technika, kde jsou detekovány páry gama paprsků emitovaných radionuklidovým indikátorem emitujícím pozitrony, čímž se vytváří trojrozměrný obraz koncentrace indikátoru založený na množství emitovaného záření gama. Radioaktivní indikátor je spojen s biologicky aktivní molekulou v závislosti na požadovaném orgánu nebo metabolickém procesu. Tyto snímky lze poté spojit s CT a vytvořit kombinovaný funkční anatomický snímek s vysokým rozlišením. Bylo vyvinuto několik indikátorů pro použití v diagnostice a stagingu rakoviny. V současné době nemá PET/CT žádnou obecně uznávanou roli v diagnostice nebo stagingu PCa ani v Evropě, ani v USA.

   2.2.1 Cholin. Cholin je prekurzorem fosfatidylcholinu, fosfolipidu, který je integrován do buněčné membrány, což z něj činí marker pro obrat a metabolismus buněčné membrány. 11C-cholin byl poprvé použit jako PET indikátor v roce 1997. Od té doby bylo provedeno mnoho studií s 11C-cholinem a později 18F-cholinem (FCH), které mají přibližně stejné vlastnosti jako 11C-cholin, ale s delším poločasem rozpadu (110 min vs. 20 min), díky čemuž jsou univerzálnější v každém -denní použití. Nedávná studie z našeho pracoviště testovala použití FCH-PET/CT při detekci metastáz do lymfatických uzlin u 210 pacientů s PCa. Studie dospěla k závěru, že FCH-PET/CT není ideálně vhodný pro staging lymfatických uzlin, ale může poskytnout další informace o kostních metastázách. Několik dalších vyšetřovatelů to také naznačilo. Pravděpodobným důvodem pro lepší detekci metastáz do kosti je to, že kostní metastázy v časném stadiu jsou ve skutečnosti metastázy kostní dřeně spíše než metastázy kostní matrix a že s největší pravděpodobností metastázy v kostní dřeni postupují do metastáz kostní matrix. Ty nebudou detekovatelné WBS (a pravděpodobně ani CT a MRI). Větší prospektivní série o použití FCH-PET/CT pro zobrazení kostních metastáz u pacientů s PCa dosud nebyly vytvořeny.

3. Cíl pokusu. Porovnat diagnostickou přesnost detekce kostních metastáz WBS, SPECT a FCH PET/CT u 280 pacientů s nově diagnostikovanou PCa se středním nebo vysokým rizikem diseminovaného onemocnění
4. Metoda. U pacientů budou provedeny dva skeny, první se dvěma akvizicemi s použitím pouze jednoho podání indikátoru, tj. WBS, následované akvizicí SPECT a další den FCH-PET/CT. Pořízení snímku bude provedeno přibližně 60 minut po intravenózní injekci indikátoru.

Snímky jsou prováděny v náhodném pořadí do tří týdnů a snímky interpretovány specialistou v nukleární medicíně a specialistou v radiologii. U pacientů, kterým již bylo provedeno WBS, bude provedeno pouze FCH-PET/CT.

Obrázky jsou interpretovány na základě vizuálního hodnocení s doplňkovým měřením standardizovaných hodnot příjmu (SUV).

V případě shody mezi skeny pacient přistoupí ke klinické léčbě jako obvykle. V případě neshody mezi těmito třemi modalitami bude u léze, která je předmětem zájmu, provedena MRI. Pokud jsou výsledky po MRI stále neprůkazné, provede se kostní biopsie s důrazem na získání tkáně dřeně a kostní matrix. To v mnoha případech nebude možné vzhledem k velikosti léze a v těchto případech bude MRI sloužit jako referenční standard.