Scansione ossea di tutto il corpo vs 18F-colina PET/CT nel cancro alla prostata

1. Introduzione. Il cancro della prostata (PCa) è attualmente il principale tumore di nuova diagnosi e la seconda causa più comune di decessi per cancro tra gli uomini nel mondo industrializzato. Nella sola Danimarca più di 4000 uomini ricevono ogni anno una diagnosi di PCa. Poiché il PCa colpisce principalmente i pazienti anziani, si può presumere che il PCa diventerà uno dei problemi medici più importanti nel mondo sviluppato a causa della già elevata incidenza combinata con una crescente popolazione di uomini anziani.

   L'eziologia della malattia non è ben compresa. Nella sua forma più comune il PCa evolve dal tessuto ghiandolare della prostata. La diffusione metastatica avverrà più comunemente come diffusione linfogena ai linfonodi regionali o come diffusione ematogena al midollo osseo rosso.

   Il trattamento curativo previsto del PCa è associato a notevoli effetti collaterali, in particolare incontinenza, impotenza e danni da radiazioni ai tessuti circostanti. Inoltre, oltre il 30% dei pazienti con malattia confinata all'organo, che è stata trattata con prostatectomia radicale, avrà una recidiva biochimica entro 10 anni. La recidiva può essere dovuta a malattia locale ricorrente che suggerisce una scarsa qualità chirurgica o una scarsa stadiazione iniziale con metastasi non rilevate al momento del trattamento.

   Alla diagnosi i pazienti sono stratificati come a rischio basso, intermedio o alto di dissieminatio secondo D'Amico. I pazienti con rischio intermedio o alto di disseminazione saranno esaminati ulteriormente con scintigrafia ossea di tutto il corpo (WBS) e dissezione linfonodale pelvica (PLND).

2. Sfondo. 2.1. Stadiazione attuale e limitazioni. La WBS è stata l'esame di scelta per la valutazione della potenziale disseminazione all'osso. La WBS utilizza il metilendifosfonato marcato con 99mTc (99mTc-MDP) che si lega alla matrice ossea formata dagli osteoblasti. Le telecamere gamma rilevano la radiazione γ emessa dal tracciante in decomposizione creando così un'immagine bidimensionale che rappresenta l'attività locale degli osteoblasti .

   Diverse limitazioni si applicano all'uso della WBS nella stadiazione dei pazienti con PCa. La sensibilità è stata riportata fino al 39% nell'analisi basata sulle lesioni in pazienti con un basso numero di lesioni . Ciò si combina con una bassa sensibilità dovuta a molte lesioni equivoche causate da patologie ossee diverse dalle metastasi.

   La sensibilità e la specificità sono migliorate mediante l'uso della tomografia computerizzata a emissione di fotone singolo (SPECT), in cui lo stesso tracciante della WBS viene utilizzato per generare un'immagine tridimensionale utilizzando una gamma camera rotante. Questo metodo fornisce anche migliori informazioni anatomiche sulla posizione esatta di una potenziale metastasi.

   L'esame di scelta per la valutazione di potenziali metastasi linfonodali è esteso alla PLND. Questa procedura viene eseguita prima della radioterapia o durante la prostatectomia nei pazienti con rischio di disseminazione intermedio o elevato. L'estensione ottimale della dissezione è dibattuta. Il PLND esteso eseguito presso il nostro istituto comprende i linfonodi in fossa otturatoria, i linfonodi sopra arteria e vena iliaca esterna, i linfonodi intorno all'arteria iliaca interna ei linfonodi lungo l'arteria iliaca comune fino all'attraversamento dell'uretere. Si presume che questa dissezione includa circa il 75% dei linfonodi noti per ospitare metastasi linfonodali prostatiche primarie. Il PLND esteso è chirurgicamente impegnativo con il rischio di formazione di linfocele, complicanze infettive e sanguinamento grave a causa della stretta vicinanza dei linfonodi ai grandi vasi del bacino. Tutto sommato il PLND esteso è forse l'opzione migliore per la stadiazione linfonodale del PCa, ma non può essere considerata ottimale a causa dei problemi sopra menzionati.

   2.2 Tomografia ad emissione di positroni (PET). La tomografia a emissione di positroni combinata con la tomografia computerizzata (PET/CT) è uno strumento consolidato nella diagnosi e nella stadiazione di diversi tipi di cancro. La PET è una tecnica di imaging in cui vengono rilevate coppie di raggi gamma emessi dal tracciante radionuclide che emette positroni, producendo un'immagine tridimensionale della concentrazione del tracciante in base alla quantità di raggi gamma emessi. Il tracciante radioattivo è accoppiato a una molecola biologicamente attiva a seconda dell'organo o del processo metabolico di interesse. Queste immagini possono quindi essere fuse con la TC per creare un'immagine anatomica combinata funzionale e ad alta risoluzione. Diversi traccianti sono stati sviluppati per l'uso nella diagnostica e nella stadiazione del cancro. A partire da ora, la PET/TC non ha un ruolo generalmente accettato nella diagnosi o nella stadiazione del PCa né in Europa né negli Stati Uniti.

   2.2.1 Colina. La colina è un precursore della fosfatidilcolina, un fosfolipide integrato nella membrana cellulare che lo rende un marker per il turnover e il metabolismo della membrana cellulare. La colina 11C è stata utilizzata per la prima volta come tracciante PET nel 1997 . Da allora sono stati condotti molti studi con 11C-Colina e successivamente 18F-Colina (FCH) aventi approssimativamente le stesse proprietà della 11C-Colina, ma con un'emivita più lunga (110 min contro 20 min) che la rende più versatile in ogni -uso quotidiano. Un recente studio del nostro dipartimento ha testato l'uso di FCH-PET/CT nel rilevare metastasi linfonodali in 210 pazienti con PCa. Lo studio ha concluso che FCH-PET/TC non era l'ideale per la stadiazione dei linfonodi, ma potrebbe fornire ulteriori informazioni sulle metastasi ossee. Diversi altri investigatori hanno anche insinuato questo,. Una probabile ragione per una migliore rilevazione delle metastasi ossee è che le metastasi ossee in una fase iniziale sono in realtà metastasi del midollo osseo piuttosto che metastasi della matrice ossea e che molto probabilmente le metastasi del midollo osseo procedono verso le metastasi della matrice ossea. Questi non saranno rilevabili dalla WBS (e probabilmente nemmeno dalla TC e dalla risonanza magnetica). Non sono ancora state prodotte serie prospettiche più ampie sull'uso di FCH-PET/CT per l'imaging delle metastasi ossee nei pazienti affetti da PCa.

3. Obiettivo di prova. Per confrontare l'accuratezza diagnostica nel rilevare metastasi ossee di WBS, SPECT e FCH PET/CT in 280 pazienti con PCa di nuova diagnosi con rischio intermedio o alto di malattia disseminata
4. Metodo. Ai pazienti verranno eseguite due scansioni, la prima con due acquisizioni utilizzando una sola somministrazione di tracciante, ovvero una WBS seguita da un'acquisizione SPECT e un altro giorno una FCH-PET/CT. L'acquisizione delle immagini verrà eseguita circa 60 minuti dopo l'iniezione endovenosa del tracciante.

Le scansioni vengono eseguite in ordine casuale entro tre settimane e le immagini interpretate da uno specialista in medicina nucleare e da uno specialista in radiologia. I pazienti che hanno già eseguito la WBS avranno solo un FCH-PET/CT eseguito.

Le immagini vengono interpretate in base alla valutazione visiva con misurazioni supplementari dei valori di assorbimento standardizzati (SUV).

In caso di accordo tra le scansioni, il paziente procederà al trattamento clinico come di consueto. In caso di disaccordo tra le tre modalità verrà eseguita una risonanza magnetica sulla lesione di interesse. Se i risultati dopo la risonanza magnetica sono ancora inconcludenti, verrà eseguita una biopsia ossea con enfasi sull'ottenimento del tessuto del midollo e della matrice ossea. Questo in molti casi non sarà possibile a causa delle dimensioni della lesione e in questi casi la risonanza magnetica fungerà da standard di riferimento.