Varredura óssea de corpo inteiro vs 18F-colina PET/CT no câncer de próstata

1. Introdução. O câncer de próstata (CaP) é atualmente o principal câncer recém-diagnosticado e a segunda causa mais comum de mortes por câncer entre os homens no mundo industrializado. Só na Dinamarca, mais de 4.000 homens são diagnosticados anualmente com CaP. Como o CaP afeta principalmente pacientes idosos, pode-se supor que o CaP se tornará uma das questões médicas mais importantes no mundo desenvolvido devido à já alta incidência combinada com uma população crescente de homens idosos.

   A etiologia da doença não é bem compreendida. Na sua forma mais comum, o CaP evolui do tecido glandular da próstata. A disseminação metastática ocorrerá mais comumente como disseminação linfogênica para os gânglios linfáticos regionais ou como disseminação hematogênica para a medula óssea vermelha.

   O tratamento curativo pretendido do CaP está associado a efeitos colaterais consideráveis, em particular incontinência, impotência e dano por radiação aos tecidos circundantes. Além disso, mais de 30% dos pacientes com doença confinada ao órgão, tratados com prostatectomia radical, terão recidiva bioquímica em 10 anos. A recidiva pode ser devida a doença recorrente local sugerindo má qualidade cirúrgica ou estadiamento inicial ruim com metástases não detectadas no momento do tratamento.

   No momento do diagnóstico, os pacientes são estratificados como de baixo, intermediário ou alto risco de disseminação de acordo com D'Amico. Pacientes com risco intermediário ou alto de disseminação serão examinados posteriormente com cintilografia óssea de corpo inteiro (WBS) e dissecção de linfonodos pélvicos (PLND).

2. Fundo. 2.1. Estadiamento atual e limitações. A SWB tem sido o exame de escolha para avaliação do potencial de disseminação para o osso. A WBS utiliza difosfonato de metileno marcado com 99mTc (99mTc-MDP) que se liga à matriz óssea formada pelos osteoblastos. As câmeras gama detectam a radiação γ emitida pelo traçador em decomposição, criando assim uma imagem bidimensional representando a atividade osteoblástica local.

   Várias limitações se aplicam ao uso da SWB no estadiamento de pacientes com CaP. A sensibilidade relatada é tão baixa quanto 39% na análise baseada em lesões em pacientes com um baixo número de lesões. Isso combina com uma baixa sensibilidade devido a muitas lesões equívocas causadas por outra patologia óssea que não a metástase.

   A sensibilidade e a especificidade são aprimoradas pelo uso de tomografia computadorizada por emissão de fóton único (SPECT), em que o mesmo traçador da WBS é usado para gerar uma imagem tridimensional usando uma câmera gama rotativa. Este método também fornece melhores informações anatômicas sobre a posição exata de uma possível metástase.

   O exame de eleição para a avaliação de potenciais metástases para gânglios linfáticos é o PLND alargado. Este procedimento é feito antes da radioterapia ou durante a prostatectomia em pacientes com risco intermediário ou alto de disseminação. A extensão ideal da dissecação é debatida. O PLND estendido realizado em nossa instituição inclui os linfonodos na fossa obturatória, os linfonodos sobre a artéria e veia ilíaca externa, os linfonodos ao redor da artéria ilíaca interna e os linfonodos ao longo da artéria ilíaca comum até o cruzamento do ureter. Presume-se que esta dissecção inclua aproximadamente 75% dos linfonodos conhecidos por abrigar metástases linfonodais prostáticas primárias. O PLND estendido é cirurgicamente exigente com risco de formação de linfocele, complicações infecciosas e sangramento grave devido à proximidade dos gânglios linfáticos com os grandes vasos na pelve. Em suma, o PLND estendido é talvez a melhor opção para o estadiamento linfonodal do CaP, mas não pode ser considerado ideal devido aos problemas mencionados acima.

   2.2 Tomografia por Emissão de Pósitrons (PET). A tomografia por emissão de pósitrons combinada com a tomografia computadorizada (PET/CT) é uma ferramenta bem estabelecida no diagnóstico e estadiamento de vários tipos de câncer. PET é uma técnica de imagem onde pares de raios gama emitidos por radionuclídeos emissores de pósitrons são detectados, produzindo uma imagem tridimensional da concentração do traçador com base na quantidade de raios gama emitidos. O marcador radioativo é acoplado a uma molécula biologicamente ativa dependendo do órgão ou processo metabólico de interesse. Essas imagens podem então ser fundidas com a TC para criar uma imagem anatômica funcional e de alta resolução combinada. Vários traçadores foram desenvolvidos para uso no diagnóstico e estadiamento do câncer. Até agora, a PET/CT não tem um papel geralmente aceito no diagnóstico ou estadiamento do CaP, nem na Europa nem nos Estados Unidos.

   2.2.1 Colina. A colina é um precursor da fosfatidilcolina, um fosfolipídio que está integrado na membrana celular, tornando-se um marcador para a renovação e metabolismo da membrana celular. A 11C-colina foi usada pela primeira vez como marcador de PET em 1997. Desde então, muitos estudos foram realizados com 11C-colina e posteriormente 18F-colina (FCH) tendo aproximadamente as mesmas propriedades que 11C-colina, mas com uma meia-vida mais longa (110 min vs. 20 min), tornando-a mais versátil em todos os -dia de uso. Um estudo recente de nosso departamento testou o uso de FCH-PET/CT na detecção de metástases linfonodais em 210 pacientes com CaP. O estudo concluiu que o FCH-PET/CT não era ideal para o estadiamento de linfonodos, mas poderia fornecer informações adicionais sobre metástases ósseas. Vários outros investigadores também sugeriram isso. Uma razão provável para a melhor detecção de metástase para o osso é que a metástase óssea em um estágio inicial é, na verdade, metástase da medula óssea em vez de metástase da matriz óssea e que é mais provável que as metástases da medula óssea evoluam para metástases da matriz óssea. Estes não serão detectáveis ​​por WBS (e provavelmente não por CT e MRI também). Séries prospectivas maiores sobre o uso de FCH-PET/CT para imagens de metástases ósseas em pacientes com CaP ainda não foram produzidas.

3. Objetivo do ensaio. Comparar a precisão diagnóstica na detecção de metástases ósseas de WBS, SPECT e FCH PET/CT em 280 pacientes com diagnóstico recente de CaP com risco intermediário ou alto de doença disseminada
4. Método. Os pacientes terão dois exames realizados, primeiro um com duas aquisições usando apenas uma administração de traçador, ou seja, uma WBS seguida de uma aquisição de SPECT e no outro dia um FCH-PET/CT. A aquisição da imagem será realizada aproximadamente 60 min após a injeção intravenosa do traçador.

Os exames são realizados em ordem aleatória dentro de três semanas e as imagens interpretadas por um especialista em medicina nuclear e um especialista em radiologia. Os pacientes que já realizaram SWB terão apenas FCH-PET/CT.

As imagens são interpretadas com base na avaliação visual com medições suplementares de valores de absorção padronizados (SUV).

Em caso de concordância entre os exames, o paciente seguirá para tratamento clínico normalmente. Em caso de discordância entre as três modalidades será realizada uma ressonância magnética da lesão de interesse. Se os resultados após a ressonância magnética ainda forem inconclusivos, será realizada uma biópsia óssea com ênfase na obtenção de tecido medular e matriz óssea. Isso em muitos casos não será possível devido ao tamanho da lesão e, nesses casos, a ressonância magnética servirá como padrão de referência.