Helkroppsbenskanning vs 18F-kolin PET/CT vid prostatacancer

1. Introduktion. Prostatacancer (PCa) är för närvarande den ledande nydiagnostiserade cancern och den näst vanligaste orsaken till cancerdödsfall bland män i den industrialiserade världen. Bara i Danmark får mer än 4000 män årligen diagnosen PCa. Eftersom PCa främst drabbar äldre patienter kan man anta att PCa kommer att bli en av de viktigaste medicinska frågorna i den utvecklade världen på grund av den redan höga förekomsten i kombination med en växande befolkning av äldre män.

   Sjukdomens etiologi är inte väl förstått. I sin vanligaste form utvecklas PCa från prostatans körtelvävnad. Metastatisk spridning sker oftast som lymfogen spridning till de regionala lymfkörtlarna eller som hematogen spridning till den röda benmärgen.

   Avsedd botande behandling av PCa är förknippad med betydande biverkningar, i synnerhet inkontinens, impotens och strålningsskador på omgivande vävnader. Vidare kommer över 30 % av patienterna med en organinbunden sjukdom, som behandlades med radikal prostatektomi, att få biokemiskt återfall inom 10 år. Återfall kan bero på lokal återkommande sjukdom som tyder på dålig kirurgisk kvalitet eller dålig initial stadieindelning med oupptäckta metastaser vid behandlingstillfället.

   Vid diagnos stratifieras patienterna med låg, intermediär eller hög risk för dissieminatio enligt D'Amico. Patienter med medelhög eller hög risk för spridning kommer att undersökas vidare med helkroppsbenscintigrafi (WBS) och bäckenlymfkörteldissektion (PLND).

2. Bakgrund. 2.1. Aktuell iscensättning och begränsningar. WBS har varit undersökningen av valet för utvärdering av potentiell spridning till ben. WBS använder 99mTc-märkt metylendifosfonat (99mTc-MDP) som binder till benmatrisen som bildas av osteoblasterna. Gammakameror upptäcker γ-strålningen som sänds ut av det sönderfallande spårämnet och skapar därigenom en tvådimensionell bild som visar lokal osteoblastaktivitet.

   Flera begränsningar gäller för användningen av WBS vid stadieindelning av patienter med PCa. Känsligheten har rapporterats så låg som 39 % i lesionsbaserad analys hos patienter med ett lågt antal lesioner. Detta kombineras med en låg känslighet på grund av många tvetydiga lesioner orsakade av annan benpatologi än metastaser.

   Sensitivitet och specificitet förbättras genom användningen av en-foton emission computed tomography (SPECT), där samma spårämne som med WBS används för att generera en tredimensionell bild med hjälp av en roterande gammakamera. Denna metod ger också bättre anatomisk information om den exakta positionen för en potentiell metastas.

   Undersökningen av valet för utvärdering av potentiella metastaser till lymfkörtlar är utökad PLND. Denna procedur görs antingen före strålbehandling eller under prostatektomi hos patienter med medelhög eller hög risk för spridning. Den optimala omfattningen av dissektionen diskuteras. Den utökade PLND som utförs på vår institution inkluderar noderna i obturator fossa, noderna över den externa iliaca artären och venen, noderna runt den interna iliaca artären och noderna längs den gemensamma iliaca artären fram till korsningen av urinledaren. Denna dissektion antas omfatta cirka 75 % av lymfkörtlarna som är kända för att hysa primära prostatalymfkörtelmetastaser. Extended PLND är kirurgiskt krävande med risk för lymfocytbildning, infektionskomplikationer och svåra blödningar på grund av lymfkörtlarnas närhet till de stora kärlen i bäckenet. Sammantaget är förlängd PLND kanske det bästa alternativet för lymfkörtelstadion av PCa, men det kan inte anses vara optimalt på grund av de ovan nämnda problemen.

   2.2 Positronemissionstomografi (PET). Positron Emission Tomography kombinerat med Computerized Tomography (PET/CT) är ett väletablerat verktyg för att diagnostisera och iscensätta flera typer av cancer. PET är en avbildningsteknik där par av gammastrålar som sänds ut av positronemitterande radionuklidspårämne detekteras, vilket ger en tredimensionell bild av spårämneskoncentrationen baserad på mängden gammastrålning som emitteras. Det radioaktiva spårämnet är kopplat till en biologiskt aktiv molekyl beroende på organet eller den metaboliska processen av intresse. Dessa bilder kan sedan smältas samman med CT för att skapa en kombinerad funktionell och högupplöst anatomisk bild. Flera spårämnen har utvecklats för användning i cancerdiagnostik och iscensättning. Från och med nu har PET/CT ingen allmänt accepterad roll vid diagnostisering eller stadieindelning av PCa varken i Europa eller USA.

   2.2.1 Kolin. Kolin är en prekursor för fosfatidylkolin, en fosfolipid som är integrerad i cellmembranet vilket gör det till en markör för cellmembranomsättning och metabolism. 11C-Kolin användes första gången som PET-spårämne 1997. Sedan dess har många studier utförts med 11C-kolin och senare 18F-kolin (FCH) med ungefär samma egenskaper som 11C-kolin, men med en längre halveringstid (110 min vs. 20 min) vilket gör den mer mångsidig i varje -dagsanvändning. En färsk studie från vår avdelning testade användningen av FCH-PET/CT för att detektera lymfkörtelmetastaser hos 210 patienter med PCa. Studien drog slutsatsen att FCH-PET/CT inte var idealiskt lämpad för lymfkörtelstadion men kunde ge ytterligare information om benmetastaser. Flera andra utredare har också antytt detta, . En trolig orsak till bättre upptäckt av metastaser till benet är att benmetastaser i ett tidigt skede faktiskt är benmärgsmetastaser snarare än benmärgsmetastaser och att det är mest troligt att benmärgsmetastaser fortsätter till benmärgsmetastaser. Dessa kommer inte att kunna detekteras med WBS (och förmodligen inte heller med CT och MRT). Större prospektiva serier om användning av FCH-PET/CT för avbildning av benmetastaser hos PCa-patienter har ännu inte tagits fram.

3. Försöksmål. Att jämföra den diagnostiska noggrannheten vid detektering av benmetastaser av WBS, SPECT och FCH PET/CT hos 280 patienter med nydiagnostiserade PCa med mellanliggande eller hög risk för spridd sjukdom
4. Metod. Patienterna kommer att få två skanningar utförda, först en med två förvärv med endast en administrering av spårämne, dvs en WBS följt av en SPECT-insamling och en annan dag en FCH-PET/CT. Bildinsamling kommer att utföras cirka 60 minuter efter intravenös injektion av spårämnet.

Skanningarna görs i slumpmässig ordning inom tre veckor och bilderna tolkas av en specialist i nuklearmedicin och en specialist i radiologi. Patienter som redan har fått WBS utförd kommer endast att få en FCH-PET/CT utförd.

Bilder tolkas utifrån visuell utvärdering med kompletterande mätningar av standardiserade upptagsvärden (SUV).

Vid överenskommelse mellan skanningarna kommer patienten att gå vidare till klinisk behandling som vanligt. I händelse av oenighet mellan de tre modaliteterna kommer en MRT att utföras på lesionen av intresse. Om resultaten efter MRT fortfarande är osäkra kommer en benbiopsi med tonvikt på att få såväl märgvävnad som benmatris att utföras. Detta kommer i många fall inte att vara möjligt på grund av skadans storlek och i dessa fall kommer MRT att fungera som referensstandard.