Gammagrafía ósea de cuerpo entero frente a PET/TC con 18F-colina en cáncer de próstata

1. Introducción. El cáncer de próstata (PCa) es actualmente el principal cáncer recién diagnosticado y la segunda causa más común de muerte por cáncer entre los hombres en el mundo industrializado. Solo en Dinamarca, más de 4000 hombres son diagnosticados anualmente con CaP. Dado que el CaP afecta principalmente a pacientes de edad avanzada, se puede suponer que el CaP se convertirá en uno de los problemas médicos más importantes en el mundo desarrollado debido a la ya alta incidencia combinada con una población creciente de hombres de edad avanzada.

   La etiología de la enfermedad no se conoce bien. En su forma más común, el CaP se desarrolla a partir del tejido glandular de la próstata. La diseminación metastásica ocurrirá más comúnmente como diseminación linfogénica a los ganglios linfáticos regionales o como diseminación hematógena a la médula ósea roja.

   El tratamiento curativo previsto del CaP está asociado con efectos secundarios considerables, en particular incontinencia, impotencia y daño por radiación a los tejidos circundantes. Además, más del 30 % de los pacientes con enfermedad confinada al órgano, que se trató con prostatectomía radical, tendrá una recaída bioquímica dentro de los 10 años. La recaída puede deberse a una enfermedad recurrente local que sugiera una calidad quirúrgica deficiente o una estadificación inicial deficiente con metástasis no detectadas en el momento del tratamiento.

   En el momento del diagnóstico, los pacientes se estratifican en bajo, intermedio o alto riesgo de diseminación según D'Amico. Los pacientes con riesgo intermedio o alto de diseminación serán examinados más a fondo con gammagrafía ósea de cuerpo entero (WBS) y disección de ganglios linfáticos pélvicos (PLND).

2. Fondo. 2.1. Puesta en escena actual y limitaciones. WBS ha sido el examen de elección para la evaluación de la posible diseminación al hueso. WBS utiliza difosfonato de metileno marcado con 99mTc (99mTc-MDP) que se une a la matriz ósea formada por los osteoblastos. Las cámaras gamma detectan la radiación γ emitida por el trazador en descomposición, creando así una imagen bidimensional que muestra la actividad de los osteoblastos locales.

   Se aplican varias limitaciones al uso de WBS en la estadificación de pacientes con CaP. Se ha informado una sensibilidad tan baja como del 39 % en el análisis basado en lesiones en pacientes con un bajo número de lesiones. Esto se combina con una baja sensibilidad debido a muchas lesiones equívocas causadas por otras patologías óseas distintas a la metástasis.

   La sensibilidad y la especificidad se mejoran mediante el uso de tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT), donde se usa el mismo marcador que con WBS para generar una imagen tridimensional usando una cámara gamma giratoria. Este método también proporciona una mejor información anatómica sobre la posición exacta de una posible metástasis.

   El examen de elección para la evaluación de metástasis potenciales a los ganglios linfáticos es la DGLP extendida. Este procedimiento se realiza antes de la radioterapia o durante la prostatectomía en pacientes con riesgo intermedio o alto de diseminación. Se debate la extensión óptima de la disección. La DGLP extendida realizada en nuestra institución incluye los ganglios de la fosa obturatriz, los ganglios sobre la arteria y la vena ilíacas externas, los ganglios alrededor de la arteria ilíaca interna y los ganglios a lo largo de la arteria ilíaca común hasta el cruce del uréter. Se supone que esta disección incluye aproximadamente el 75 % de los ganglios linfáticos que albergan metástasis primarias en los ganglios linfáticos prostáticos. La PLND extendida es quirúrgicamente exigente con el riesgo de formación de linfocele, complicaciones infecciosas y hemorragia grave debido a la proximidad de los ganglios linfáticos a los grandes vasos de la pelvis. En general, la PLND extendida es quizás la mejor opción para la estadificación de los ganglios linfáticos del CaP, pero no puede considerarse óptima debido a los problemas mencionados anteriormente.

   2.2 Tomografía por Emisión de Positrones (PET). La tomografía por emisión de positrones combinada con la tomografía computarizada (PET/CT) es una herramienta bien establecida en el diagnóstico y la estadificación de varios tipos de cáncer. PET es una técnica de imagen en la que se detectan pares de rayos gamma emitidos por un marcador de radionúclidos emisores de positrones, lo que produce una imagen tridimensional de la concentración del marcador en función de la cantidad de rayos gamma emitidos. El trazador radiactivo se acopla a una molécula biológicamente activa dependiendo del órgano o proceso metabólico de interés. Luego, estas imágenes se pueden fusionar con CT para crear una imagen anatómica funcional y de alta resolución combinada. Se han desarrollado varios marcadores para su uso en el diagnóstico y la estadificación del cáncer. A partir de ahora, PET/CT no tiene un papel generalmente aceptado en el diagnóstico o la estadificación del CaP ni en Europa ni en los EE. UU.

   2.2.1 Colina. La colina es un precursor de la fosfatidilcolina, un fosfolípido que se integra en la membrana celular, lo que lo convierte en un marcador del recambio y metabolismo de la membrana celular. La 11C-colina se utilizó por primera vez como trazador PET en 1997. Desde entonces, se han realizado muchos estudios con 11C-Colina y más tarde con 18F-Colina (FCH) que tiene aproximadamente las mismas propiedades que la 11C-Colina, pero con una vida media más prolongada (110 min frente a 20 min) lo que la hace más versátil en todos los casos. -uso diario. Un estudio reciente de nuestro departamento probó el uso de FCH-PET/CT en la detección de metástasis en los ganglios linfáticos en 210 pacientes con CaP. El estudio concluyó que FCH-PET/CT no era ideal para la estadificación de los ganglios linfáticos, pero podría brindar información adicional sobre la metástasis ósea. Varios otros investigadores también han dado a entender esto. Una razón probable para la mejor detección de metástasis en el hueso es que la metástasis ósea en una etapa temprana es en realidad metástasis en la médula ósea en lugar de metástasis en la matriz ósea y que lo más probable es que las metástasis en la médula ósea se conviertan en metástasis en la matriz ósea. Estos no serán detectables por WBS (y probablemente tampoco por CT y MRI). Todavía no se han producido series prospectivas más grandes sobre el uso de FCH-PET/CT para obtener imágenes de metástasis óseas en pacientes con CaP.

3. Objetivo del ensayo. Comparar la precisión diagnóstica en la detección de metástasis óseas de WBS, SPECT y FCH PET/CT en 280 pacientes con CaP de nuevo diagnóstico con riesgo intermedio o alto de enfermedad diseminada
4. Método. Se realizarán dos exploraciones a los pacientes, la primera con dos adquisiciones utilizando solo una administración de trazador, es decir, una WBS seguida de una adquisición de SPECT y el otro día una FCH-PET/CT. La adquisición de imágenes se realizará aproximadamente 60 minutos después de la inyección intravenosa del trazador.

Los escaneos se realizan en orden aleatorio dentro de tres semanas y las imágenes son interpretadas por un especialista en medicina nuclear y un especialista en radiología. A los pacientes a los que ya se les haya realizado WBS solo se les realizará un FCH-PET/CT.

Las imágenes se interpretan en función de la evaluación visual con mediciones complementarias de valores de captación estandarizados (SUV).

En caso de concordancia entre las exploraciones, el paciente procederá al tratamiento clínico como de costumbre. En caso de desacuerdo entre las tres modalidades se realizará una resonancia magnética de la lesión de interés. Si los resultados después de la resonancia magnética aún no son concluyentes, se realizará una biopsia ósea con énfasis en obtener tejido medular y matriz ósea. En muchos casos esto no será posible debido al tamaño de la lesión y en estos casos la RM servirá como estándar de referencia.