Koko kehon luututkimus vs. 18F-koliini PET/CT eturauhassyövän hoidossa

1. Johdanto. Eturauhassyöpä (PCa) on tällä hetkellä johtava äskettäin diagnosoitu syöpä ja toiseksi yleisin miesten syöpäkuolemien syy teollistuneessa maailmassa. Pelkästään Tanskassa yli 4000 miehellä diagnosoidaan vuosittain PCa. Koska PCa vaikuttaa ensisijaisesti iäkkäisiin potilaisiin, voidaan olettaa, että PCa:sta tulee yksi tärkeimmistä lääketieteellisistä ongelmista kehittyneissä maissa jo ennestään korkean ilmaantuvuuden ja iäkkäiden miesten kasvavan väestön vuoksi.

   Taudin etiologiaa ei tunneta hyvin. Yleisimmässä muodossaan PCa kehittyy eturauhasen rauhaskudoksesta. Metastaattinen leviäminen tapahtuu yleisimmin lymfogeenisenä leviämisenä alueellisiin imusolmukkeisiin tai hematogeenisenä leviämisenä punaiseen luuytimeen.

   PCa:n suunniteltuun parantavaan hoitoon liittyy huomattavia sivuvaikutuksia, erityisesti inkontinenssia, impotenssia ja säteilyvaurioita ympäröiville kudoksille. Lisäksi yli 30 prosentilla potilaista, joilla on elinrajoitettu sairaus ja joita hoidettiin radikaalilla eturauhasen poistolla, tulee biokemiallinen relapsi 10 vuoden sisällä. Relapsi voi johtua paikallisesta toistuvasta sairaudesta, mikä viittaa huonoon kirurgian laatuun tai huonoon alkuvaiheeseen, jossa etäpesäkkeitä ei havaita hoidon aikana.

   Diagnoosin yhteydessä potilaat luokitellaan D'Amicon mukaan alhaiseksi, keskitasoiseksi tai korkeaksi dissieminatioriskiksi. Potilaita, joilla on keskitasoinen tai suuri leviämisriski, tutkitaan edelleen koko kehon luutuikekuvauksella (WBS) ja lantion imusolmukkeiden dissektiolla (PLND).

2. Tausta. 2.1. Nykyinen lavastus ja rajoitukset. WBS on ollut valittu tutkimus arvioitaessa mahdollista leviämistä luuhun. WBS käyttää 99mTc-leimattua metyleenidifosfonaattia (99mTc-MDP), joka sitoutuu osteoblastien muodostamaan luumatriisiin. Gammakamerat havaitsevat hajoavan merkkiaineen lähettämän y-säteilyn luoden siten kaksiulotteisen kuvan, joka kuvaa paikallista osteoblastitoimintaa.

   Useita rajoituksia sovelletaan WBS:n käyttöön PCa-potilaiden vaiheissa. Herkkyys on raportoitu niinkin alhaiseksi kuin 39 % leesiopohjaisessa analyysissä potilailla, joilla on vähän leesioita. Tämä yhdistyy alhaiseen herkkyyteen, joka johtuu monista epäselvistä vaurioista, jotka johtuvat muista luupatologioista kuin etäpesäkkeistä.

   Herkkyyttä ja spesifisyyttä parannetaan käyttämällä yhden fotonin emissiotietokonetomografiaa (SPECT), jossa samaa merkkiainetta kuin WBS:ssä käytetään kolmiulotteisen kuvan luomiseen pyörivällä gammakameralla. Tämä menetelmä antaa myös parempaa anatomista tietoa mahdollisen etäpesäkkeen tarkasta sijainnista.

   Valinnanvarainen tutkimus imusolmukkeiden mahdollisten etäpesäkkeiden arvioimiseksi on laajennettu PLND . Tämä toimenpide tehdään joko ennen sädehoitoa tai eturauhasen poiston aikana potilaille, joilla on keskitasoinen tai suuri leviämisriski. Dissektion optimaalisesta laajuudesta keskustellaan. Laitoksessamme suoritettu laajennettu PLND sisältää solmut obturator fossassa, ulkoisen lonkkavaltimon ja -laskimon yli olevat solmut, sisäisen lonkkavaltimon ympärillä olevat solmut ja yhteistä suolivaltimoa pitkin virtsanjohtimen risteykseen asti. Tämän dissektion oletetaan sisältävän noin 75 % imusolmukkeista, joiden tiedetään sisältävän primaarisia eturauhasen imusolmukkeiden etäpesäkkeitä. Laajentunut PLND on kirurgisesti vaativa, ja siinä on lymfocelin muodostumisen, tarttuvien komplikaatioiden ja vakavan verenvuodon riski, koska imusolmukkeet ovat lähellä lantion suuria verisuonia. Kaiken kaikkiaan pidennetty PLND on ehkä paras vaihtoehto PCa:n imusolmukkeiden vaiheittamiseen, mutta sitä ei voida pitää optimaalisena edellä mainittujen ongelmien vuoksi.

   2.2 Positroniemissiotomografia (PET). Positroniemissiotomografia yhdistettynä tietokonetomografiaan (PET/CT) on vakiintunut työkalu useiden syöpien diagnosoinnissa ja vaiheittamisessa. PET on kuvantamistekniikka, jossa havaitaan positroneja emittoivan radionuklidimerkkiaineen lähettämät gammasäteilyparit, mikä tuottaa kolmiulotteisen kuvan merkkiainepitoisuudesta emittoimien gammasäteiden määrän perusteella. Radioaktiivinen merkkiaine on kytketty biologisesti aktiiviseen molekyyliin riippuen elimestä tai aineenvaihduntaprosessista. Nämä kuvat voidaan sitten yhdistää CT:hen, jolloin saadaan yhdistetty toiminnallinen ja korkearesoluutioinen anatominen kuva. Useita merkkiaineita on kehitetty käytettäväksi syövän diagnostiikassa ja stagingissä. Toistaiseksi PET/CT:llä ei ole yleisesti hyväksyttyä roolia PCa:n diagnosoinnissa tai vaiheittamisessa Euroopassa eikä Yhdysvalloissa.

   2.2.1 Koliini. Koliini on fosfatidyylikoliinin esiaste, fosfolipidi, joka on integroitunut solukalvoon, mikä tekee siitä merkkiaineen solukalvon vaihtumiselle ja aineenvaihdunnalle. 11C-koliinia käytettiin ensimmäisen kerran PET-merkkiaineena vuonna 1997. Sen jälkeen on tehty monia tutkimuksia 11C-koliinilla ja myöhemmin 18F-koliinilla (FCH), jolla on suunnilleen samat ominaisuudet kuin 11C-koliinilla, mutta pidempi puoliintumisaika (110 min vs. 20 min), mikä tekee siitä monipuolisemman jokaisessa -päiväkäyttö. Osastomme tuoreessa tutkimuksessa testattiin FCH-PET/CT:n käyttöä imusolmukkeiden etäpesäkkeiden havaitsemisessa 210 PCa-potilaalla. Tutkimuksessa todettiin, että FCH-PET/CT ei sovellu ihanteellisesti imusolmukkeiden stagingin määrittämiseen, mutta se voisi antaa lisätietoa luun etäpesäkkeistä. Myös useat muut tutkijat ovat antaneet tämän ymmärtää. Todennäköinen syy luumetastaasien parempaan havaitsemiseen on se, että luuytimetäpesäkkeet varhaisessa vaiheessa ovat itse asiassa luuytimen etäpesäkkeitä ennemminkin kuin luuytimen etäpesäkkeitä ja että on todennäköisintä, että luuytimen etäpesäkkeet etenevät luumatriisin etäpesäkkeiksi. Näitä ei voida havaita WBS:llä (eikä luultavasti myöskään CT:llä ja MRI:llä). Suurempia prospektiivisia sarjoja FCH-PET/CT:n käytöstä luumetastaasien kuvantamiseen PCa-potilailla ei ole vielä tuotettu.

3. Kokeen tavoite. Vertaa WBS:n, SPECT:n ja FCH:n PET/CT:n luumetastaasien havaitsemisen diagnostista tarkkuutta 280 potilaalla, joilla on äskettäin diagnosoitu PCa ja joilla on keskitasoinen tai korkea levinneen taudin riski
4. Menetelmä. Potilaille tehdään kaksi skannausta, joista ensimmäinen tehdään kahdella hankinnalla käyttäen vain yhtä merkkiaineen antoa, eli WBS:ää, jota seuraa SPECT-kuvaus ja toisena päivänä FCH-PET/CT. Kuvanotto suoritetaan noin 60 minuuttia merkkiaineen laskimonsisäisen injektion jälkeen.

Kuvaukset tehdään satunnaisessa järjestyksessä kolmen viikon sisällä ja kuvat tulkitaan isotooppilääketieteen ja radiologian erikoislääkärin toimesta. Potilaille, joille on jo tehty WBS, tehdään vain FCH-PET/CT.

Kuvat tulkitaan visuaalisen arvioinnin perusteella standardoitujen sisäänottoarvojen (SUV) lisämittauksilla.

Mikäli skannausten välillä sovitaan, potilas jatkaa kliiniseen hoitoon normaalisti. Jos näiden kolmen menetelmän välillä on erimielisyyksiä, halutulle vauriolle tehdään MRI. Jos tulokset MRI:n jälkeen ovat edelleen epäselviä, suoritetaan luubiopsia, jossa painotetaan luuydinkudoksen ja luumatriisin saamista. Tämä ei monissa tapauksissa ole mahdollista leesion koon vuoksi ja näissä tapauksissa MRI toimii vertailustandardina.