Knoglescanning af hele kroppen vs 18F-cholin PET/CT ved prostatakræft

1. Introduktion. Kræft i prostata (PCa) er i øjeblikket den førende nydiagnosticerede kræftsygdom og den næsthyppigste årsag til kræftdødsfald blandt mænd i den industrialiserede verden. Alene i Danmark får mere end 4000 mænd årligt diagnosen PCa. Da PCa primært rammer ældre patienter, kan man antage, at PCa vil blive et af de vigtigste medicinske problemstillinger i den udviklede verden på grund af den allerede høje forekomst kombineret med en voksende befolkning af ældre mænd.

   Sygdommens ætiologi er ikke godt forstået. I sin mest almindelige form udvikler PCa sig fra kirtelvævet i prostata. Metastatisk spredning vil oftest ske som lymfogen spredning til de regionale lymfeknuder eller som hæmatogen spredning til den røde knoglemarv.

   Tilsigtet helbredende behandling af PCa er forbundet med betydelige bivirkninger, især inkontinens, impotens og strålingsskader på det omgivende væv. Ydermere vil over 30 % af patienter med organ-begrænset sygdom, som blev behandlet med radikal prostatektomi, have biokemisk tilbagefald inden for 10 år. Tilbagefald kan skyldes lokal tilbagevendende sygdom, der tyder på dårlig kirurgisk kvalitet eller dårlig initial stadie med uopdagede metastaser på behandlingstidspunktet.

   Ved diagnosen er patienter stratificeret som havende lav, mellemliggende eller høj risiko for dissieminatio ifølge D'Amico. Patienter med mellem- eller høj risiko for disseminering vil blive undersøgt yderligere med helkropsknoglescintigrafi (WBS) og bækkenlymfeknudedissektion (PLND).

2. Baggrund. 2.1. Nuværende iscenesættelse og begrænsninger. WBS har været den foretrukne undersøgelse til evaluering af potentiel spredning til knogle. WBS anvender 99mTc-mærket methylendiphosphonat (99mTc-MDP), der binder til knoglematrixen dannet af osteoblasterne. Gamma-kameraer registrerer γ-strålingen udsendt af det henfaldende sporstof og skaber derved et 2-dimensionelt billede, der afbilder lokal osteoblastaktivitet.

   Adskillige begrænsninger gælder for brugen af ​​WBS til iscenesættelse af patienter med PCa. Sensitivitet har rapporteret så lavt som 39 % i læsionsbaseret analyse hos patienter med et lavt antal læsioner. Dette kombineres med en lav følsomhed på grund af mange tvetydige læsioner forårsaget af anden knoglepatologi end metastaser.

   Sensitivitet og specificitet forbedres ved brug af single-photon emission computed tomography (SPECT), hvor samme sporstof som med WBS bruges til at generere et tredimensionelt billede ved hjælp af et roterende gammakamera. Denne metode giver også bedre anatomisk information om den nøjagtige position af en potentiel metastase.

   Den foretrukne undersøgelse til evaluering af potentielle metastaser til lymfeknuder er udvidet PLND. Denne procedure udføres enten før strålebehandling eller under prostatektomi hos patienter med mellemliggende eller høj risiko for spredning. Dissektionens optimale omfang diskuteres. Den udvidede PLND, der udføres på vores institution, omfatter knuderne i obturator fossa, knuderne over den eksterne iliaca arterie og vene, knuderne omkring den interne iliaca arterie og knuderne langs den fælles iliaca arterie op til krydsningen af ​​urinlederen. Denne dissektion antages at omfatte ca. 75 % af lymfeknuder, der vides at rumme primære prostatalymfeknudemetastaser. Udvidet PLND er kirurgisk krævende med risiko for dannelse af lymfeceller, infektionskomplikationer og alvorlige blødninger på grund af lymfeknudernes nærhed til de store kar i bækkenet. Alt i alt er forlænget PLND måske den bedste mulighed for lymfeknude-iscenesættelse af PCa, men det kan ikke betragtes som optimalt på grund af de ovennævnte problemer.

   2.2 Positronemissionstomografi (PET). Positron Emission Tomography kombineret med Computerized Tomography (PET/CT) er et veletableret værktøj til diagnosticering og iscenesættelse af flere typer kræft. PET er en billeddannelsesteknik, hvor par af gammastråler, der udsendes af positron-emitterende radionuklidsporstoffer, detekteres, hvilket producerer et tredimensionelt billede af sporstofkoncentration baseret på mængden af ​​gammastråler, der udsendes. Det radioaktive sporstof er koblet til et biologisk aktivt molekyle afhængigt af organet eller den metaboliske proces af interesse. Disse billeder kan derefter fusioneres med CT for at skabe et kombineret funktionelt og højopløseligt anatomisk billede. Der er udviklet adskillige sporstoffer til brug i cancerdiagnostik og iscenesættelse. Indtil videre har PET/CT ingen generelt accepteret rolle i diagnosticering eller stadieinddeling af PCa hverken i Europa eller USA.

   2.2.1 Cholin. Cholin er en forløber for phosphatidylcholin, et phospholipid, der er integreret i cellemembranen, hvilket gør det til en markør for cellemembranomsætning og metabolisme. 11C-Cholin blev første gang brugt som PET-sporstof i 1997. Siden da er der blevet udført mange undersøgelser med 11C-cholin og senere 18F-cholin (FCH) med omtrent de samme egenskaber som 11C-cholin, men med en længere halveringstid (110 min vs. 20 min), hvilket gør det mere alsidigt i hver -dagsbrug. En nylig undersøgelse fra vores afdeling testede brugen af ​​FCH-PET/CT til påvisning af lymfeknudemetastaser hos 210 patienter med PCa. Undersøgelsen konkluderede, at FCH-PET/CT ikke var ideelt egnet til lymfeknudestadion, men kunne give yderligere information om knoglemetastaser. Flere andre efterforskere har også antydet dette. En sandsynlig årsag til den bedre påvisning af metastaser til knoglen er, at knoglemetastaser i et tidligt stadium faktisk er knoglemarvsmetastaser snarere end knoglematrixmetastaser, og at det højst sandsynligt er, at knoglemarvsmetastaser fortsætter til knoglematrixmetastaser. Disse vil ikke kunne påvises ved WBS (og sandsynligvis heller ikke ved CT og MR). Større prospektive serier om brugen af ​​FCH-PET/CT til billeddannelse af knoglemetastaser hos PCa-patienter er endnu ikke fremstillet.

3. Forsøgsmål. At sammenligne den diagnostiske nøjagtighed ved påvisning af knoglemetastaser af WBS, SPECT og FCH PET/CT hos 280 patienter med nyligt diagnosticeret PCa med mellemliggende eller høj risiko for dissemineret sygdom
4. Metode. Patienterne vil få udført to scanninger, først én med to erhvervelser med kun én administration af sporstof, dvs. en WBS efterfulgt af en SPECT-optagelse og en anden dag en FCH-PET/CT. Billedopsamling vil blive udført ca. 60 minutter efter intravenøs injektion af sporstoffet.

Skanningerne udføres i tilfældig rækkefølge inden for tre uger, og billederne tolkes af en speciallæge i nuklearmedicin og en speciallæge i radiologi. Patienter, der allerede har fået udført WBS, vil kun få udført en FCH-PET/CT.

Billeder fortolkes baseret på visuel evaluering med supplerende målinger af standardiserede optagelsesværdier (SUV).

I tilfælde af overensstemmelse mellem scanningerne vil patienten gå videre til klinisk behandling som normalt. I tilfælde af uenighed mellem de tre modaliteter vil der blive foretaget en MR på læsionen af ​​interesse. Hvis resultaterne efter MR stadig er usikre, vil der blive udført en knoglebiopsi med vægt på at få marvvæv samt knoglematrix. Dette vil i mange tilfælde ikke være muligt på grund af læsionens størrelse, og i disse tilfælde vil MR fungere som referencestandard.