Skanowanie kości całego ciała w porównaniu z PET/CT 18F-choliny w raku prostaty

1. Wstęp. Rak gruczołu krokowego (PCa) jest obecnie wiodącym nowo zdiagnozowanym nowotworem i drugą najczęstszą przyczyną zgonów z powodu raka wśród mężczyzn w uprzemysłowionym świecie. W samej Danii PCa diagnozuje się rocznie u ponad 4000 mężczyzn. Ponieważ PCa dotyczy przede wszystkim pacjentów w podeszłym wieku, można przypuszczać, że PCa stanie się jednym z najważniejszych problemów medycznych w krajach rozwiniętych ze względu na już wysoką zapadalność w połączeniu z rosnącą populacją starszych mężczyzn.

   Etiologia choroby nie jest dobrze poznana. W swojej najpowszechniejszej postaci PCa rozwija się z tkanki gruczołowej prostaty. Rozprzestrzenianie się przerzutów następuje najczęściej w postaci rozsiewu limfogennego do regionalnych węzłów chłonnych lub rozsiewu krwiopochodnego do czerwonego szpiku kostnego.

   Zamierzone leczenie radykalne RGK wiąże się ze znacznymi skutkami ubocznymi, w szczególności nietrzymaniem moczu, impotencją oraz popromiennym uszkodzeniem otaczających tkanek. Ponadto u ponad 30% pacjentów z chorobą ograniczoną do narządu, u których wykonano radykalną prostatektomię, wystąpi nawrót biochemiczny w ciągu 10 lat. Nawrót może być spowodowany miejscowym nawrotem choroby, co sugeruje złą jakość zabiegu chirurgicznego lub zły początkowy stopień zaawansowania z niewykrytymi przerzutami w czasie leczenia.

   W chwili rozpoznania pacjenci są podzieleni na grupy o niskim, pośrednim lub wysokim ryzyku dissieminatio według D'Amico. Pacjenci ze średnim lub wysokim ryzykiem rozsiewu będą poddani dalszemu badaniu scyntygraficznemu całego ciała (WBS) i wycięciu węzłów chłonnych miednicy mniejszej (PLND).

2. Tło. 2.1. Obecna inscenizacja i ograniczenia. WBS jest badaniem z wyboru do oceny potencjalnego rozsiewu do kości. WBS wykorzystuje difosfonian metylenu znakowany 99mTc (99mTc-MDP), który wiąże się z macierzą kostną utworzoną przez osteoblasty. Kamery gamma wykrywają promieniowanie γ emitowane przez rozkładający się znacznik, tworząc w ten sposób dwuwymiarowy obraz przedstawiający lokalną aktywność osteoblastów.

   Stosowanie WBS w ocenie stopnia zaawansowania pacjentów z PCa wiąże się z kilkoma ograniczeniami. Czułość wynosiła zaledwie 39% w analizie opartej na zmianach chorobowych u pacjentów z małą liczbą zmian chorobowych. Łączy się to z niską czułością ze względu na wiele niejednoznacznych zmian spowodowanych inną patologią kości niż przerzuty.

   Czułość i swoistość poprawia zastosowanie tomografii komputerowej emisyjnej pojedynczego fotonu (SPECT), w której do generowania trójwymiarowego obrazu za pomocą obrotowej kamery gamma wykorzystuje się ten sam znacznik, co w przypadku WBS. Ta metoda daje również lepsze informacje anatomiczne na temat dokładnej lokalizacji potencjalnego przerzutu.

   Badaniem z wyboru w ocenie potencjalnych przerzutów do węzłów chłonnych jest rozszerzona PLND. Procedura ta jest wykonywana przed radioterapią lub w trakcie prostatektomii u pacjentów ze średnim lub wysokim ryzykiem rozsiewu. Dyskutuje się nad optymalnym zakresem sekcji. Poszerzona PLND wykonywana w naszej placówce obejmuje węzły w dole zasłonowym, węzły nad tętnicą i żyłą biodrową zewnętrzną, węzły wokół tętnicy biodrowej wewnętrznej oraz węzły wzdłuż tętnicy biodrowej wspólnej do skrzyżowania moczowodu. Zakłada się, że ta sekcja obejmuje około 75% węzłów chłonnych, o których wiadomo, że zawierają pierwotne przerzuty do węzłów chłonnych gruczołu krokowego. Przedłużony PLND jest wymagający chirurgicznie i wiąże się z ryzykiem powstania limfocytów, powikłań infekcyjnych i ciężkiego krwawienia ze względu na bliskość węzłów chłonnych do dużych naczyń w miednicy. Podsumowując, rozszerzona PLND jest prawdopodobnie najlepszą opcją oceny stopnia zaawansowania RGK w węzłach chłonnych, ale nie można jej uznać za optymalną ze względu na wyżej wymienione kwestie.

   2.2 Pozytonowa tomografia emisyjna (PET). Pozytonowa tomografia emisyjna w połączeniu z tomografią komputerową (PET/CT) jest uznanym narzędziem w diagnozowaniu i określaniu stopnia zaawansowania kilku typów nowotworów. PET to technika obrazowania, w której wykrywane są pary promieni gamma emitowanych przez emitujący pozytrony znacznik radionuklidów, tworząc trójwymiarowy obraz stężenia znacznika na podstawie ilości emitowanych promieni gamma. Radioaktywny znacznik jest sprzężony z biologicznie aktywną cząsteczką, w zależności od danego narządu lub procesu metabolicznego. Obrazy te można następnie połączyć z tomografią komputerową, aby stworzyć połączony funkcjonalny obraz anatomiczny o wysokiej rozdzielczości. Opracowano kilka znaczników do użytku w diagnostyce i ocenie stopnia zaawansowania raka. Obecnie PET/CT nie odgrywa ogólnie przyjętej roli w rozpoznawaniu lub określaniu stopnia zaawansowania PCa ani w Europie, ani w USA.

   2.2.1 Cholina. Cholina jest prekursorem fosfatydylocholiny, fosfolipidu, który jest zintegrowany z błoną komórkową, co czyni ją markerem obrotu i metabolizmu błony komórkowej. 11C-cholina została po raz pierwszy użyta jako znacznik PET w 1997 roku. Od tego czasu przeprowadzono wiele badań nad 11C-choliną, a później 18F-choliną (FCH), mającą w przybliżeniu takie same właściwości jak 11C-cholina, ale z dłuższym okresem półtrwania (110 min vs. 20 min), co czyni ją bardziej wszechstronną w każdym -użytkowanie dzienne. W niedawnym badaniu z naszego oddziału przetestowano zastosowanie FCH-PET/CT w wykrywaniu przerzutów do węzłów chłonnych u 210 pacjentów z rakiem stercza. W badaniu stwierdzono, że FCH-PET/CT nie nadaje się idealnie do oceny stopnia zaawansowania węzłów chłonnych, ale może dostarczyć dodatkowych informacji na temat przerzutów do kości. Kilku innych badaczy również to zasugerowało. Prawdopodobnym powodem lepszego wykrywania przerzutów do kości jest to, że przerzuty do kości we wczesnym stadium są w rzeczywistości przerzutami do szpiku kostnego, a nie do macierzy kostnej, oraz że najprawdopodobniej przerzuty do szpiku kostnego przechodzą w przerzuty do macierzy kostnej. Nie będą one wykrywalne przez WBS (i prawdopodobnie również nie przez CT i MRI). Większe prospektywne serie dotyczące zastosowania FCH-PET/CT do obrazowania przerzutów do kości u pacjentów z rakiem stercza nie zostały jeszcze opracowane.

3. Cel próby. Porównanie trafności diagnostycznej w wykrywaniu przerzutów do kości techniką WBS, SPECT i FCH PET/CT u 280 pacjentów z nowo rozpoznanym RGK ze średnim lub wysokim ryzykiem choroby rozsianej
4. Metoda. Pacjenci będą mieli wykonane dwa skany, pierwszy z dwoma akwizycjami przy użyciu tylko jednego podania znacznika, tj. WBS, po którym nastąpi akwizycja SPECT, a innego dnia FCH-PET/CT. Akwizycja obrazu zostanie przeprowadzona około 60 minut po dożylnym wstrzyknięciu znacznika.

Skany są wykonywane w losowej kolejności w ciągu trzech tygodni, a obrazy są interpretowane przez specjalistę medycyny nuklearnej i specjalistę radiologii. Pacjenci, u których wykonano już WBS, będą mieli wykonywane tylko FCH-PET/CT.

Obrazy są interpretowane na podstawie oceny wizualnej z dodatkowymi pomiarami standaryzowanych wartości wychwytu (SUV).

W przypadku zgodności między skanami pacjent przejdzie do leczenia klinicznego w zwykły sposób. W przypadku rozbieżności między trzema metodami zostanie wykonany rezonans magnetyczny badanej zmiany. Jeśli wyniki badania MRI będą nadal niejednoznaczne, zostanie wykonana biopsja kości z naciskiem na pobranie szpiku i macierzy kostnej. W wielu przypadkach nie będzie to możliwe ze względu na rozmiar zmiany iw takich przypadkach MRI będzie służyć jako wzorzec odniesienia.