Botscan van het hele lichaam versus 18F-choline PET/CT bij prostaatkanker

1. Invoering. Prostaatkanker (PCa) is momenteel de belangrijkste nieuw gediagnosticeerde vorm van kanker en de op een na meest voorkomende doodsoorzaak door kanker bij mannen in de geïndustrialiseerde wereld. Alleen al in Denemarken krijgen jaarlijks meer dan 4000 mannen de diagnose PCa. Aangezien PCa voornamelijk oudere patiënten treft, kan worden aangenomen dat PCa een van de belangrijkste medische problemen in de ontwikkelde wereld zal worden vanwege de toch al hoge incidentie in combinatie met een groeiende populatie oudere mannen.

   De etiologie van de ziekte is niet goed begrepen. In zijn meest voorkomende vorm evolueert PCa uit het klierweefsel van de prostaat. Gemetastaseerde verspreiding zal meestal plaatsvinden als lymfogene verspreiding naar de regionale lymfeklieren of als hematogene verspreiding naar het rode beenmerg.

   Beoogde curatieve behandeling van PCa gaat gepaard met aanzienlijke bijwerkingen, met name incontinentie, impotentie en stralingsschade aan de omliggende weefsels. Bovendien zal meer dan 30% van de patiënten met orgaanbegrensde ziekte, die werden behandeld met radicale prostatectomie, binnen 10 jaar een biochemische terugval krijgen. Terugval kan te wijten zijn aan een lokaal terugkerende ziekte die wijst op een slechte chirurgische kwaliteit of een slechte initiële stadiëring met niet-gedetecteerde metastasen op het moment van de behandeling.

   Bij de diagnose worden patiënten gestratificeerd als laag, intermediair of hoog risico op dissieminatie volgens D'Amico. Patiënten met een middelmatig of hoog risico op disseminatie zullen verder worden onderzocht met botscintigrafie (WBS) en bekkenlymfeklierdissectie (PLND).

2. Achtergrond. 2.1. Huidige staging en beperkingen. WBS is het onderzoek bij uitstek geweest voor de evaluatie van mogelijke verspreiding naar het bot. WBS maakt gebruik van 99mTc-gelabeld methyleendifosfonaat (99mTc-MDP) dat zich bindt aan de botmatrix gevormd door de osteoblasten. Gammacamera's detecteren de γ-straling die wordt uitgezonden door de rottende tracer en creëren zo een tweedimensionaal beeld dat de lokale osteoblastactiviteit weergeeft .

   Er zijn verschillende beperkingen van toepassing op het gebruik van WBS bij de stadiëring van patiënten met PCa. Gevoeligheid is slechts 39% gerapporteerd in op laesies gebaseerde analyse bij patiënten met een laag aantal laesies. Dit gaat gepaard met een lage gevoeligheid als gevolg van veel twijfelachtige laesies die worden veroorzaakt door andere botpathologieën dan metastase.

   Gevoeligheid en specificiteit worden verbeterd door het gebruik van computertomografie met enkelvoudige fotonenemissie (SPECT), waarbij dezelfde tracer als bij WBS wordt gebruikt om een ​​driedimensionaal beeld te genereren met behulp van een roterende gammacamera. Deze methode geeft ook betere anatomische informatie over de exacte positie van een mogelijke uitzaaiing.

   Het voorkeursonderzoek voor de evaluatie van mogelijke uitzaaiingen naar lymfeklieren wordt verlengd PLND. Deze procedure wordt uitgevoerd voorafgaand aan radiotherapie of tijdens prostatectomie bij patiënten met een gemiddeld of hoog risico op verspreiding. De optimale omvang van de dissectie wordt besproken. De verlengde PLND die in onze instelling wordt uitgevoerd, omvat de knopen in de fossa obturator, de knopen over de externe iliacale slagader en ader, de knopen rond de interne iliacale slagader en de knopen langs de iliacale arterie tot aan de kruising van de ureter. Aangenomen wordt dat deze dissectie ongeveer 75% van de lymfeklieren omvat waarvan bekend is dat ze primaire prostaatlymfekliermetastasen herbergen. Uitgebreide PLND is chirurgisch veeleisend met risico op vorming van lymfocele, infectieuze complicaties en ernstige bloedingen vanwege de nabijheid van de lymfeklieren tot de grote vaten in het bekken. Al met al is uitgebreide PLND misschien wel de beste optie voor lymfeklierstadiëring van PCa, maar het kan niet als optimaal worden beschouwd vanwege de bovengenoemde problemen.

   2.2 Positronemissietomografie (PET). Positronemissietomografie in combinatie met computertomografie (PET/CT) is een beproefd hulpmiddel bij de diagnose en stadiëring van verschillende soorten kanker. PET is een beeldvormingstechniek waarbij paren gammastralen die worden uitgezonden door positron-emitterende radionuclidetracers worden gedetecteerd, waardoor een driedimensionaal beeld van de tracerconcentratie wordt geproduceerd op basis van de hoeveelheid uitgezonden gammastraling. De radioactieve tracer is gekoppeld aan een biologisch actief molecuul, afhankelijk van het betreffende orgaan of metabolisch proces. Deze beelden kunnen vervolgens worden samengevoegd met CT om een ​​gecombineerd functioneel anatomisch beeld met hoge resolutie te creëren. Er zijn verschillende tracers ontwikkeld voor gebruik bij de diagnostiek en stadiëring van kanker. Op dit moment speelt PET/CT geen algemeen aanvaarde rol bij de diagnose of stadiëring van PCa, noch in Europa, noch in de VS.

   2.2.1 Choline. Choline is een voorloper van fosfatidylcholine, een fosfolipide dat is geïntegreerd in het celmembraan, waardoor het een marker wordt voor celmembraanvernieuwing en metabolisme. 11C-Choline werd voor het eerst gebruikt als PET-tracer in 1997. Sindsdien zijn er veel onderzoeken uitgevoerd met 11C-choline en later 18F-choline (FCH) met ongeveer dezelfde eigenschappen als 11C-choline, maar met een langere halfwaardetijd (110 min vs. 20 min), waardoor het veelzijdiger is in elk -dagelijks gebruik. Een recente studie van onze afdeling testte het gebruik van FCH-PET/CT bij het opsporen van lymfekliermetastasen bij 210 patiënten met PCa. De studie concludeerde dat FCH-PET/CT niet bij uitstek geschikt was voor lymfeklierstadiëring, maar aanvullende informatie kon geven over botmetastasen. Verscheidene andere onderzoekers hebben dit ook gesuggereerd. Een waarschijnlijke reden voor de betere detectie van metastasen tot op het bot is dat botmetastasen in een vroeg stadium eigenlijk beenmergmetastasen zijn in plaats van botmatrixmetastasen en dat het zeer waarschijnlijk is dat beenmergmetastasen overgaan in botmatrixmetastasen. Deze zullen niet detecteerbaar zijn door WBS (en waarschijnlijk ook niet door CT en MRI). Grotere prospectieve series over het gebruik van FCH-PET/CT voor beeldvorming van botmetastasen bij PCa-patiënten zijn nog niet geproduceerd.

3. Proef doel. Om de diagnostische nauwkeurigheid te vergelijken bij het detecteren van botmetastasen van WBS, SPECT en FCH PET/CT bij 280 patiënten met nieuw gediagnosticeerde PCa met een middelmatig of hoog risico op gedissemineerde ziekte
4. Methode. De patiënten zullen twee scans laten uitvoeren, eerst één met twee acquisities met slechts één toediening van tracer, d.w.z. een WBS, gevolgd door een SPECT-acquisitie en op een andere dag een FCH-PET/CT. Beeldacquisitie zal ongeveer 60 minuten na intraveneuze injectie van de tracer worden uitgevoerd.

Binnen drie weken worden de scans in willekeurige volgorde gemaakt en de beelden geïnterpreteerd door een specialist in de nucleair geneeskunde en een specialist in de radiologie. Bij patiënten bij wie al WBS is uitgevoerd, wordt alleen een FCH-PET/CT uitgevoerd.

Beelden worden geïnterpreteerd op basis van visuele evaluatie met aanvullende metingen van gestandaardiseerde opnamewaarden (SUV).

Als er overeenstemming is tussen de scans, gaat de patiënt zoals gewoonlijk over tot klinische behandeling. In geval van onenigheid tussen de drie modaliteiten zal een MRI worden uitgevoerd op de betreffende laesie. Als de resultaten na MRI nog steeds niet doorslaggevend zijn, zal een botbiopsie worden uitgevoerd met de nadruk op het verkrijgen van beenmergweefsel en botmatrix. Vanwege de grootte van de laesie zal dit in veel gevallen niet mogelijk zijn en in deze gevallen zal MRI als referentiestandaard dienen.