Helkroppsbeinskanning vs 18F-kolin PET/CT ved prostatakreft

1. Introduksjon. Prostatakreft (PCa) er for tiden den ledende nylig diagnostiserte kreften og den nest vanligste årsaken til kreftdødsfall blant menn i den industrialiserte verden. Bare i Danmark blir mer enn 4000 menn årlig diagnostisert med PCa. Siden PCa først og fremst rammer eldre pasienter, kan man anta at PCa vil bli en av de viktigste medisinske problemene i den utviklede verden på grunn av den allerede høye forekomsten kombinert med en økende befolkning av eldre menn.

   Etiologien til sykdommen er ikke godt forstått. I sin vanligste form utvikler PCa seg fra kjertelvevet i prostata. Metastatisk spredning vil oftest skje som lymfogen spredning til de regionale lymfeknutene eller som hematogen spredning til rød benmarg.

   Tiltenkt kurativ behandling av PCa er assosiert med betydelige bivirkninger, spesielt inkontinens, impotens og strålingsskader på omkringliggende vev. Videre vil over 30 % av pasientene med organbegrenset sykdom, som ble behandlet med radikal prostatektomi, få biokjemisk tilbakefall innen 10 år. Tilbakefall kan skyldes lokal tilbakevendende sykdom som tyder på dårlig kirurgisk kvalitet eller dårlig initial stadie med uoppdagede metastaser på behandlingstidspunktet.

   Ved diagnose er pasienter stratifisert som å ha lav, mellomliggende eller høy risiko for dissieminatio ifølge D'Amico. Pasienter med middels eller høy risiko for disseminering vil bli undersøkt videre med helkroppsbenscintigrafi (WBS) og bekkenlymfeknutedisseksjon (PLND).

2. Bakgrunn. 2.1. Gjeldende iscenesettelse og begrensninger. WBS har vært undersøkelsen av valget for evaluering av potensiell spredning til bein. WBS bruker 99mTc-merket metylendifosfonat (99mTc-MDP) som binder seg til benmatrisen som dannes av osteoblastene. Gammakameraer oppdager γ-strålingen som sendes ut av det råtnende sporstoffet og skaper dermed et 2-dimensjonalt bilde som viser lokal osteoblastaktivitet.

   Flere begrensninger gjelder for bruk av WBS ved iscenesettelse av pasienter med PCa. Sensitivitet har rapportert så lavt som 39 % i lesjonsbasert analyse hos pasienter med et lavt antall lesjoner. Dette kombineres med lav sensitivitet på grunn av mange tvetydige lesjoner forårsaket av annen beinpatologi enn metastaser.

   Sensitivitet og spesifisitet forbedres ved bruk av enkeltfoton emisjon computertomografi (SPECT), der samme sporstoff som med WBS brukes til å generere et tredimensjonalt bilde ved hjelp av et roterende gammakamera. Denne metoden gir også bedre anatomisk informasjon om den nøyaktige plasseringen av en potensiell metastase.

   Undersøkelsen av valg for evaluering av potensielle metastaser til lymfeknuter er utvidet PLND. Denne prosedyren gjøres enten før strålebehandling eller under prostatektomi hos pasienter med middels eller høy risiko for spredning. Det optimale omfanget av disseksjonen diskuteres. Den utvidede PLND som utføres ved vår institusjon inkluderer nodene i obturator fossa, nodene over den eksterne iliaca arterie og vene, nodene rundt den interne iliaca arterie og nodene langs den felles iliaca arterie opp til kryssingen av urinlederen. Denne disseksjonen antas å omfatte omtrent 75 % av lymfeknuter som er kjent for å inneholde primære prostatalymfeknutemetastaser. Forlenget PLND er kirurgisk krevende med risiko for lymfocyttdannelse, smittsomme komplikasjoner og alvorlige blødninger på grunn av lymfeknutenes nærhet til de store karene i bekkenet. Alt i alt er utvidet PLND kanskje det beste alternativet for lymfeknutestadie av PCa, men det kan ikke betraktes som optimalt på grunn av de ovennevnte problemene.

   2.2 Positronemisjonstomografi (PET). Positron Emission Tomography kombinert med Computerized Tomography (PET/CT) er et veletablert verktøy for diagnostisering og iscenesettelse av flere typer kreft. PET er en avbildningsteknikk der par av gammastråler som sendes ut av positron-emitterende radionuklidsporer blir oppdaget, og produserer et tredimensjonalt bilde av sporstoffkonsentrasjon basert på mengden gammastråler som sendes ut. Det radioaktive sporstoffet er koblet til et biologisk aktivt molekyl avhengig av organet eller den metabolske prosessen av interesse. Disse bildene kan deretter smeltes sammen med CT for å lage et kombinert funksjonelt og høyoppløselig anatomisk bilde. Det er utviklet flere sporstoffer for bruk i kreftdiagnostikk og iscenesettelse. Foreløpig har PET/CT ingen generelt akseptert rolle i diagnostisering eller iscenesettelse av PCa verken i Europa eller USA.

   2.2.1 Kolin. Kolin er en forløper for fosfatidylkolin, et fosfolipid som er integrert i cellemembranen som gjør det til en markør for cellemembranomsetning og metabolisme. 11C-Choline ble først brukt som PET-sporstoff i 1997. Siden den gang har mange studier blitt utført med 11C-kolin og senere 18F-kolin (FCH) som har omtrent de samme egenskapene som 11C-kolin, men med lengre halveringstid (110 min vs. 20 min), noe som gjør det mer allsidig i alle -dagsbruk. En fersk studie fra vår avdeling testet bruken av FCH-PET/CT for å påvise lymfeknutemetastaser hos 210 pasienter med PCa. Studien konkluderte med at FCH-PET/CT ikke var ideelt egnet for lymfeknutestadium, men kunne gi ytterligere informasjon om benmetastaser. Flere andre etterforskere har også antydet dette, . En sannsynlig årsak til bedre påvisning av metastaser til beinet er at benmetastaser i et tidlig stadium faktisk er benmargsmetastaser i stedet for benmatrisemetastaser, og at det er mest sannsynlig at benmargsmetastaser går over til benmargsmetastaser. Disse vil ikke kunne påvises ved WBS (og sannsynligvis ikke ved CT og MR heller). Større prospektive serier om bruk av FCH-PET/CT for avbildning av benmetastaser hos PCa-pasienter er ennå ikke produsert.

3. Prøvemål. For å sammenligne den diagnostiske nøyaktigheten ved påvisning av benmetastaser av WBS, SPECT og FCH PET/CT hos 280 pasienter med nylig diagnostisert PCa med middels eller høy risiko for disseminert sykdom
4. Metode. Pasientene vil få utført to skanninger, først en med to innsamlinger ved bruk av kun én administrering av sporstoff, dvs. en WBS etterfulgt av en SPECT-innsamling og en annen dag en FCH-PET/CT. Bildeopptak vil bli utført ca. 60 minutter etter intravenøs injeksjon av sporstoffet.

Skanningene utføres i tilfeldig rekkefølge innen tre uker og bildene tolkes av spesialist i nukleærmedisin og spesialist i radiologi. Pasienter som allerede har fått utført WBS vil kun få utført en FCH-PET/CT.

Bilder tolkes basert på visuell evaluering med supplerende målinger av standardiserte opptaksverdier (SUV).

Ved enighet mellom skanningene vil pasienten gå videre til klinisk behandling som vanlig. I tilfelle uenighet mellom de tre modalitetene vil en MR bli utført på lesjonen av interesse. Dersom resultatene etter MR fortsatt er usikre, vil det bli utført en benbiopsi med vekt på å få både margvev og benmatrise. Dette vil i mange tilfeller ikke være mulig på grunn av lesjonens størrelse og i disse tilfellene vil MR tjene som referansestandard.