Tým zaměřený na pacienta – studie efektivity a nákladové efektivity (PACT)

Paradoxně právě samotná úspěšnost našeho zdravotnictví způsobuje, že počet pacientů s vícečetnou nemocí stoupá. Studie evropské populace nad 75 let ukazují prevalenci dlouhodobého života více než 70 % a míru multimorbidity kolem 40–50 % (8–10). Pacienti s dlouhodobou nemocí tvořili 3/4 výdajů na zdravotní péči v rané zprávě z USA a pacienti se 4 nebo více komorbiditami spotřebovali 5krát více zdravotnických služeb než pacienti bez dlouhodobé péče v nedávné irské zprávě. Současný systém péče je navržen tak, aby poskytoval neodkladnou/epizodickou péči specifickou pro určité onemocnění, a nevyhovuje potřebám této rostoucí skupiny pacientů.

Byly vyvinuty modely osvědčených postupů pro pacienty s dlouhodobými stavy (LTC) a komplexními potřebami. V medicíně jsou základní modely často implicitní, což může způsobit nepochopení, že lékařský výzkum je praktický, faktický a není založen na teorii. U komplexních intervencí jsou podpůrné teoretické modely považovány za zásadní pro návrh studie. Při plánování a návrhu této intervence se vyšetřovatelé rozhodli použít model chronické péče (CCM). Jiné modely chronické péče se buď mírně překrývají, nebo jsou v souladu s CCM, ale žádný z nich nepokrývá všechny oblasti CCM. Je to jediný model se systémovou – klinickou – i pacientskou perspektivou. Kromě toho má rostoucí základnu důkazů o svých účincích na procesy péče, zdravotní výsledky a nákladovou efektivitu. Nadále inspiruje reformu péče jak ve velkých mezinárodních pečovatelských organizacích, tak v našem místním severonorském kontextu. CCM staví na dvou pilířích: „Informovaný aktivní pacient“ a „Proaktivní připravený tým zdravotní péče“, což jsou rovnocenní partneři zapojující se do „produktivních interakcí“ pro „zdraví a funkční výsledky“. Evidence Based Medicine (EBM) je základem pro identifikaci vhodných akcí. Poskytování integrované týmové péče je pak přizpůsobeno potřebám, hodnotám a preferencím pacientů. Jako klíčové podpůrné faktory jsou v modelu zahrnuty jak podpora managementu zdraví, tak využití klinických informačních systémů(33).

Nedávná zpráva dokumentuje, že poskytování zdravotní péče v Helse Nord je daleko od ideální péče CCM. Hlavními problémy byly nedostatek pozornosti věnovaný pacientovu osobnímu kontextu a prioritám a roztříštěné poskytování péče. V univerzitní nemocnici Severního Norska (UNN) se vyvíjí rozsáhlý projekt inspirovaný CCM, který odpovídá na tyto výzvy. Jejím dvojím zaměřením je koordinace péče prostřednictvím dvou základních složek: 1) proaktivní, připravené interdisciplinární týmy s personálem z nemocnic i obcí pro řešení současného roztříštěného poskytování péče a 2) informovaný aktivní přístup pacientů k plánování péče. Iniciativa, která bude financována přerozdělením stávajících zaměstnanců pro práci v týmech. Tým usnadní pacienty zaměřenou a integrovanou péči prováděním strukturovaného hodnocení potřeb zaměřených na člověka, vypracuje individuální plány péče založené na důkazech a poskytne integraci služeb napříč úrovněmi péče.

Výzkumné otázky, hypotézy a metody CCM je v současnosti zavedena jako nejlepší praxe pro poskytování dlouhodobé péče. Důkazy o účinnosti CCM z hlediska zdravotních a funkčních výsledků v několika systematických přehledech však zůstávají nekonzistentní. Všechny zásahy CCM musí přizpůsobit CCM místnímu historickému, kulturnímu a regulačnímu kontextu. Heterogenita intervencí CCM je tedy velká, což může vysvětlit pozorované nesrovnalosti. V našem přehledu vyšetřovatelé zaznamenali, že se zdá, že mnoho zásahů CCM ztratilo spojení se základní teorií v procesu operacionalizace. Aktivní obousměrné dialogy mezi pacientem a poskytovatelem a rozvoj praktických dovedností v oblasti samosprávy jsou zásadní pro lepší výsledky. Nicméně „informovaný aktivní pacient“ a „podpora sebeřízení“ byly často převedeny do pasivních jednosměrných vzdělávacích intervencí. Kromě toho byl obsah mnoha zásahů CCM často nedostatečně popsán, což ztěžovalo zjištění jejich věrnosti základní teorii.

Naše výzkumné otázky jsou: Jaký je účinek implementace CCM řízené teorií na:

• Zdraví pacienta a funkční výsledky?
• Výsledky systému: Délka pobytu a urgentní příjem v ústavech primární a/nebo sekundární péče?

Materiály a metody:

Design: Hodnotící model pro komplexní intervence je naším hlavním hodnotícím rámcem. Jedná se o nerandomizovanou, shodnou kontrolu před studií (46). Výzkumníci uznávají, že randomizace je nejrobustnější metodou, jak se vyhnout systematickému zkreslení mezi srovnávacími skupinami. Naše intervence si však klade za cíl změnit obvyklou geriatrickou péči, a to jak strukturou, tak rutinou na organizační úrovni dvou obecně-nemocničních dyád. Randomizace na úrovni pacienta bude vyžadovat, aby organizace přešla mezi starou „obvyklou péčí“ a novými proaktivními rutinami založenými na týmu na základě jednotlivých pacientů, je nepravděpodobné, že bude úspěšná. Vzhledem k tomu, že do studie jsou zapojeny pouze čtyři nemocnice, randomizace na organizační úrovni by ve skutečnosti také nekontrolovala zkreslení. Zvolený design zlepšuje srovnatelnost mezi srovnávacími skupinami tím, že je porovnává na základě faktorů, o nichž je známo, že jsou důležité pro výsledky (věk, pohlaví a počet chronických onemocnění), aby se přizpůsobily základním rozdílům mezi populacemi s uspořádáním před a po a přizpůsobily se známé zmatky metodou propensity score(47, 48). Návrh je schválen Cochranem, aby byl zahrnut do systematických přehledů intervencí (46).

Nastavení: Studie se často provádějí na vybraných pacientech bez komorbidit, takže studie trpí omezenou externí validitou. Van Royen et al (2014) tvrdí, že existuje poptávka po skutečných údajích z klinické praxe. V tomto projektu členové týmu vyvinou intervence jako součást každodenní činnosti v nemocnicích, včetně „normálních“ lékařských pacientů > 67, čímž se zkušební prostředí stane naturalistickým. Reálné prostředí a běžná kazuistika pacientů činí design podobný obvyklé péči, čímž se zvyšuje zobecnitelnost ze studie na ostatní pacienty v běžné praxi. Naturalistické prostředí je považováno za zlatý standard pro ekonomické hodnocení, což je také cílem projektu.

Intervence: PACT je bezproblémový a proaktivní model zdravotních služeb, jehož cílem je zajistit bezpečné brzké propuštění a zabránit přijetí do nemocnice pro starší křehké pacienty. Všechny čtyři klíčové prvky jsou součástí modelu CCM a jsou podporovány jak teoretickými, tak empirickými podklady: 1) Interdisciplinární komplexní geriatrický tým: Křehcí starší pacienti jsou často multimorbidní a potřebují více souběžných kompetencí. Tým bude prosazovat brzké propuštění, aby se minimalizovala dekondici a iatrogenní rizika spojená s hospitalizací(. Tým identifikuje způsobilé pacienty, provede integrované posouzení potřeb při přijetí, shromáždí potřebné zdroje k vyřešení aktuálních klinických problémů a připraví se na předčasné propuštění podporované domácími službami, jako je domácí monitorování a péče. Tým vyvine a využije různé možnosti intervence, jako je řízení případů, protokoly propouštění a následné kontroly, řadu možností telehealth (telefonická podpora, telemedicína, telemonitoring a řešení pro chytrou domácnost) v kombinaci s osobními návštěvami doma, když to bude potřeba. Za pacienty bude po dobu 3–5 dnů po propuštění odpovědný tým 2) Zapojení pacientů do péče a sebeřízení: Když je klinická situace stabilní, pacient bude vyzván k systematickému posouzení potřeb, hodnot a preferencí s členem pečovatelského týmu. Přání pacienta jsou pak převedena do realistických cílů péče ve společném rozhodovacím procesu. A co je nejdůležitější, tým se může vyhnout nežádoucí péči, která je zvláště důležitá v paliativní fázi. Týmy by také měly poskytovat příležitosti pro vzdělávání pacientů, sociální a fyzické adaptace a/nebo trénink dovedností za účelem zlepšení sebeřízení. Ukázalo se, že zapojení pacientů a jejich zapojení do péče zlepšuje zdravotní a funkční výsledky. 3) Plán proaktivní péče: CCM podporuje systematickou včasnou identifikaci funkčního poklesu. Tým by měl prodiskutovat nejpravděpodobnější scénáře klinického zhoršení a poskytnout pro ně akční plány, které jsou dostupné jak pacientům, tak týmu. Příkladem je poskytnout pacientům s chronickou obstrukční plicní nemocí lékovou sadu, kterou může pacient použít pod vedením ošetřujícího personálu. Plán proaktivní péče by měl také obsahovat plán směřující ke zdravotním cílům stanoveným společně s pacientem. 4) Jeden kontaktní bod: Aby se předešlo zbytečným prodlevám a rychlému řešení časných příznaků klinických problémů, pacienti by neměli muset „lovit“ správného odborníka. Telefonní centrum s nepřetržitým provozem bude jejich jediným kontaktním místem. Call centrum bude mít zdroje k mobilizaci nezbytných klinických odpovědí, včetně jednotlivých členů nebo zcela komplexního geriatrického týmu.