A betegközpontú csapat – hatékonysági és költséghatékonysági tanulmány (PACT)

Paradox módon egészségügyi rendszerünk sikere miatt növekszik a többszörös betegek száma. A 75 év feletti európai populáción végzett vizsgálatok több mint 70%-os LTC-prevalenciát mutatnak, és 40-50% körüli a multimorbiditás aránya (8-10). Egy korai amerikai jelentés szerint az LTC-betegségben szenvedő betegek az egészségügyi kiadások 3/4-ét tették ki, és a közelmúltbeli ír jelentés szerint a 4 vagy több társbetegségben szenvedő betegek ötször annyi egészségügyi szolgáltatást fogyasztottak, mint azok, akik nem szenvedtek tartós kezelést. A jelenlegi ellátórendszert úgy tervezték, hogy betegségspecifikus, sürgős/epizodikus ellátást nyújtson, és nem felel meg ennek a növekvő betegcsoportnak az igényeinek.

Bevált gyakorlati modelleket dolgoztak ki a hosszú távú állapotokkal (LTC) és összetett szükségletekkel küzdő betegek számára. Az orvostudományban az alapul szolgáló modellek gyakran implicitek, ami azt a félreértést okozhatja, hogy az orvosi kutatás gyakorlati, tényszerű és nem elméleti alapú. A komplex beavatkozások során az alátámasztó elméleti modellek elengedhetetlenek a tanulmánytervezéshez. A beavatkozás tervezése és tervezése során a kutatók a krónikus gondozási modell (CCM) alkalmazását választották. A krónikus gondozás más modelljei vagy kissé átfednek, vagy összhangban vannak a CCM-mel, de egyik sem fedi le a CCM minden területét. Ez az egyetlen modell, amely mind a rendszert, mind a klinikai és a betegszempontot tartalmazza. Ezen túlmenően egyre több bizonyíték áll rendelkezésére mind az ápolási folyamatokra, mind az egészségügyi eredményekre, mind a költséghatékonyságra gyakorolt ​​hatásáról. Továbbra is ösztönzi az ellátási reformot mind a nagy nemzetközi gondozási szervezetekben, mind a helyi észak-norvég kontextusban. A CCM két pillérre épül: „A tájékozott aktív beteg” és „A proaktív, felkészült egészségügyi csapat”, amelyek egyenrangú partnerek „produktív interakciókban” az „egészségügyi és funkcionális eredmények” érdekében. A bizonyítékokon alapuló orvoslás (EBM) az alapja a megfelelő intézkedések azonosításának. Az integrált csapatgondozást ezután a betegek igényeihez, értékrendjéhez és preferenciáihoz szabják. Mind az egészségügyi menedzsment támogatása, mind a klinikai információs rendszerek használata kulcsfontosságú támogató tényezőként szerepel a modellben (33).

Egy friss jelentés dokumentálja, hogy a Helse Nord egészségügyi ellátása messze áll az ideális CCM-ellátástól. A fő kihívást a páciens személyes kontextusára és prioritásaira való odafigyelés hiánya, valamint a töredezett ellátás jelentette. Egy nagyszabású, CCM által ihletett projekt, amely választ ad ezekre a kihívásokra, fejlesztés alatt áll az Észak-Norvégiai Egyetemi Kórházban (UNN). Kettős fókusza az ellátás koordinálása két alapvető komponensen keresztül: 1) a proaktív, felkészült interdiszciplináris csapatok, amelyekben mind a kórházak, mind az önkormányzatok munkatársai vannak, hogy kezeljék a jelenlegi széttagolt ellátást, és 2) a tájékozott, aktív betegek megközelítése az ellátás tervezésében. A kezdeményezés, amelyet a meglévő személyzet átcsoportosításával finanszíroznak a csapatokba. A csapat megkönnyíti a betegközpontú és integrált ellátást azáltal, hogy strukturált személyközpontú szükségletfelmérést végez, egyéni bizonyítékokon alapuló ellátási terveket dolgoz ki, és az ellátási szinteken keresztül integrálja a szolgáltatásokat.

Kutatási kérdések, hipotézisek és módszerek A CCM jelenleg az LTC-gondozás legjobb gyakorlata. Mindazonáltal a CCM hatékonyságának bizonyítékai az egészségügyi és funkcionális eredmények tekintetében számos szisztematikus áttekintésben továbbra is következetlenek. Minden CCM-beavatkozásnak a helyi történelmi, kulturális és szabályozási környezethez kell igazítania a CCM-et. Így a CCM-beavatkozások heterogenitása nagy, ami magyarázatot adhat a megfigyelt inkonzisztenciákra. Áttekintésünkben a kutatók megjegyezték, hogy úgy tűnt, hogy sok CCM-beavatkozás elvesztette a kapcsolatot a mögöttes elmélettel az operacionalizálási folyamatban. Az aktív, kétoldalú páciens-ellátó párbeszéd és a gyakorlati készségek fejlesztése az önkezelésben központi szerepet játszik a jobb eredmények elérése érdekében. A „tájékozott aktív beteg” és az „önmenedzselés támogatása” azonban gyakran passzív, egyirányú oktatási beavatkozásokká váltak. Ezenkívül sok CCM-beavatkozás tartalmát gyakran nem írták le megfelelően, ami megnehezítette a mögöttes elmélethez való hűségük megállapítását.

Kutatási kérdéseink a következők: Mi a hatása az elméletvezérelt CCM-implementációnak a következőkre:

• A betegek egészsége és funkcionális eredményei?
• Rendszereredmények: A tartózkodás időtartama és a sürgősségi ellátás az alap- és/vagy másodlagos ellátó intézményekben?

Anyag és módszerek:

Tervezés: A komplex beavatkozások értékelési modellje az irányadó értékelési keretünk. Ez egy nem randomizált, egyeztetett kontroll, vizsgálat előtti vizsgálat előtt (46). A kutatók elismerik, hogy a randomizálás a legrobosztusabb módszer az összehasonlító csoportok közötti szisztematikus torzítás elkerülésére. Beavatkozásunk azonban két önkormányzati-kórházi diád szervezeti szintjén kívánja megváltoztatni a megszokott geriátriai ellátást, mind struktúráját, mind rutinját tekintve. A betegszintű randomizálás megköveteli majd, hogy a szervezet átváltson a régi „szokásos ellátás” és az új, csapatalapú proaktív rutinok között, betegenként, nem valószínű, hogy sikeres lesz. Mivel csak négy kórház vesz részt a vizsgálatban, a szervezeti szintű randomizálás sem igazán kontrollálná az elfogultságot. A választott elrendezés javítja az összehasonlító csoportok összehasonlíthatóságát azáltal, hogy a kimenetel szempontjából fontos tényezőkhöz (életkor, nem és krónikus betegségek száma) párosítja őket, kiigazítja a populációk közötti kiindulási különbségeket az előtte-utána tervezéssel, és kiigazítja az eredményeket. ismert zavaró tényezők a hajlampontszám módszerrel (47, 48). A tervet a Cochrane jóváhagyta, hogy bekerüljön a beavatkozások szisztematikus felülvizsgálatába (46).

Beállítás: A vizsgálatokat gyakran olyan kiválasztott betegeken végzik, akiknél nincsenek társbetegségek, ezért a vizsgálatok korlátozott külső érvényességgel rendelkeznek. Van Royen és munkatársai (2014) azzal érvelnek, hogy igény mutatkozik a valós szavas klinikai gyakorlati adatok iránt. Ebben a projektben a csapat tagjai a napi tevékenység részeként fejlesztik a beavatkozást a kórházakban, beleértve a 67 év feletti "normál" egészségügyi betegeket is, természetessé téve a vizsgálati környezetet. A valós körülmények és a normál páciensek esetszáma a szokásos ellátáshoz hasonlóvá teszi a tervezést, így növelve az általánosíthatóságot a vizsgálatról a többi páciensre a szokásos gyakorlatban. A naturalisztikus környezetet tekintik a gazdasági értékelések arany standardjának, ami szintén a projekt célja.

A beavatkozás: A PACT egy zökkenőmentes és proaktív egészségügyi szolgáltatási modell, amelynek célja, hogy biztosítsa a biztonságos korai hazabocsátást és megelőzze az idős, gyenge betegek kórházi felvételét. A négy sarkalatos elem mind a CCM-modell részét képezi, és elméleti és empirikus alapok is alátámasztják: 1) Interdiszciplináris átfogó geriátriai csapat: A gyenge idős betegek gyakran multimorbidok, és több egyidejű kompetenciára van szükségük. A csapat szorgalmazza a korai hazabocsátást, hogy minimalizálja a kórházi kezeléssel kapcsolatos dekondicionálási és iatrogén kockázatokat. A csapat azonosítja a jogosult betegeket, integrált felmérést készít a szükségletekről a felvételkor, felosztja a szükséges erőforrásokat az aktuális klinikai problémák megoldásához, és felkészül a korai hazabocsátásra, amelyet olyan otthoni szolgáltatások támogatnak, mint az otthoni monitorozás és az ellátás. A csapat különböző beavatkozási lehetőségeket fejleszt és használ, mint például az esetkezelés, az elbocsátási és nyomon követési protokollok, valamint a távegészségügyi lehetőségek széles skálája (telefonos támogatás, távorvoslás, távfelügyelet és intelligens otthoni megoldások), szükség esetén személyes otthoni látogatásokkal kombinálva. A betegek a hazabocsátás után 3-5 napig a csoport felelőssége marad gondozócsoport tagjával. A páciens kívánságait ezután reális ellátási célokká alakítják át egy közös döntéshozatali folyamat során. A legfontosabb, hogy a csapat elkerülheti a nem kívánt ellátást, ami különösen fontos a palliatív szakaszban. A csapatoknak lehetőséget kell biztosítaniuk a betegek oktatására, a szociális és fizikai alkalmazkodásra és/vagy az önmenedzselés javítására szolgáló készségek képzésére. A betegek bevonása és az ellátásban való részvétel javítja az egészségi állapotot és a funkcionális eredményeket. 3) Proaktív gondozási terv: A CCM elősegíti a funkcionális hanyatlás szisztematikus korai felismerését. A csoportnak meg kell beszélnie a klinikai állapotromlás legvalószínűbb forgatókönyveit, és ezekre cselekvési terveket kell készítenie, amelyek mind a betegek, mind a csapat rendelkezésére állnak. Példa erre, hogy a krónikus obstruktív tüdőbetegségben szenvedő betegeket gyógyszerkészlettel látják el, amelyet a beteg az ápolószemélyzet irányítása mellett használhat. A proaktív gondozási tervnek tartalmaznia kell egy ütemtervet is a pácienssel közösen meghatározott egészségügyi célok eléréséhez. 4) Egy kapcsolattartási pont: A szükségtelen késedelmek elkerülése és a klinikai problémák korai jeleinek azonnali fellépése érdekében a betegeknek nem kell "levadászniuk" a megfelelő szakembert. A napi 24 órában a hét minden napján nyitva tartó call-center lesz az egyetlen kapcsolattartási pontjuk. A call center rendelkezik majd az erőforrásokkal a szükséges klinikai válaszok mozgósításához, beleértve az egyes tagokat vagy a teljesen átfogó geriátriai csapatot.