Das patientenzentrierte Team – Wirksamkeits- und Kostenwirksamkeitsstudie (PACT)

Paradoxerweise führt gerade der Erfolg unseres Gesundheitssystems dazu, dass die Zahl der Patienten mit multiplen Erkrankungen steigt. Studien an europäischen Bevölkerungsgruppen über 75 Jahren zeigen LTC-Prävalenzen von mehr als 70 % und Multimorbiditätsraten von etwa 40-50 %(8-10). Laut einem frühen US-Bericht machten Patienten mit LTC-Erkrankungen 3/4 der Gesundheitsausgaben aus, und Patienten mit 4 oder mehr Komorbiditäten verbrauchten laut einem kürzlich erschienenen irischen Bericht fünfmal so viele Gesundheitsleistungen wie Patienten ohne LTC. Das derzeitige Pflegesystem ist darauf ausgelegt, krankheitsspezifische, dringende/ episodische Pflege zu leisten, und ist für die Bedürfnisse dieser wachsenden Patientengruppe schlecht geeignet

Best-Practice-Modelle für Patienten mit Langzeiterkrankungen (LTCs) und komplexen Bedürfnissen wurden entwickelt. In der Medizin sind die zugrunde liegenden Modelle oft implizit, was zu dem Missverständnis führen kann, dass medizinische Forschung praktisch, faktenorientiert und nicht theoriegeleitet ist. Bei komplexen Interventionen werden untermauernde theoretische Modelle als wesentlich für das Studiendesign angesehen. Bei der Planung und Gestaltung dieser Intervention haben sich die Ermittler für die Verwendung des Chronic Care Model (CCM) entschieden. Andere Modelle der chronischen Versorgung überschneiden sich entweder leicht oder stimmen mit dem CCM überein, aber keines davon deckt alle Bereiche des CCM ab. Es ist das einzige Modell mit einer systemischen – einer klinischen – und einer Patientenperspektive. Darüber hinaus hat es eine wachsende Evidenzbasis für seine Auswirkungen auf Pflegeprozesse, Gesundheitsergebnisse und Kosteneffizienz. Es inspiriert weiterhin Pflegereformen sowohl in großen internationalen Pflegeorganisationen als auch in unserem lokalen nordnorwegischen Kontext. Das CCM baut auf zwei Säulen auf: "Der informierte aktive Patient" und "Das proaktiv vorbereitete Gesundheitsteam", die gleichberechtigte Partner sind, die sich an "produktiven Interaktionen" für "gesundheitliche und funktionelle Ergebnisse" beteiligen. Evidence Based Medicine (EBM) ist die Grundlage für die Identifizierung geeigneter Maßnahmen. Die integrierte Teamversorgung wird dann auf die Bedürfnisse, Werte und Vorlieben der Patienten zugeschnitten. Sowohl die Unterstützung des Gesundheitsmanagements als auch die Nutzung klinischer Informationssysteme sind als wichtige unterstützende Faktoren in das Modell aufgenommen worden(33).

Ein kürzlich erschienener Bericht dokumentiert, dass die Gesundheitsversorgung in Helse Nord weit von der idealen CCM-Versorgung entfernt ist. Die größten Herausforderungen waren mangelnde Aufmerksamkeit für den persönlichen Kontext und die Prioritäten des Patienten sowie eine fragmentierte Versorgung. Ein groß angelegtes CCM-inspiriertes Projekt, das diese Herausforderungen beantwortet, wird am Universitätskrankenhaus von Nordnorwegen (UNN) entwickelt. Sein doppelter Fokus liegt auf der Koordination der Versorgung durch zwei Kernkomponenten: 1) die proaktiven, vorbereiteten interdisziplinären Teams mit Personal aus beiden Krankenhäusern und den Kommunen, um die derzeitige fragmentierte Versorgung zu bewältigen, und 2) der informierte aktive Patientenansatz zur Versorgungsplanung. Die Initiative, die durch die Umschichtung vorhandener Mitarbeiter in die Teams finanziert wird. Das Team wird eine patientenzentrierte und integrierte Versorgung erleichtern, indem es strukturierte personenzentrierte Bedarfsanalysen durchführt, individuelle evidenzbasierte Versorgungspläne entwickelt und eine Serviceintegration über alle Versorgungsebenen hinweg anbietet.

Forschungsfragen, Hypothesen und Methoden Das CCM ist derzeit als Best Practice für die LTC-Versorgung etabliert. Die Evidenz zur Wirksamkeit der CCM in Bezug auf gesundheitliche und funktionelle Ergebnisse in mehreren systematischen Übersichtsarbeiten bleibt jedoch widersprüchlich. Alle CCM-Interventionen müssen das CCM an den lokalen historischen, kulturellen und regulatorischen Kontext anpassen. Daher ist die Heterogenität der CCM-Interventionen groß, was die beobachteten Inkonsistenzen erklären könnte. In unserer Überprüfung stellten die Ermittler fest, dass viele CCM-Interventionen im Operationalisierungsprozess die Verbindung zur zugrunde liegenden Theorie zu verlieren schienen. Aktive wechselseitige Dialoge zwischen Patienten und Anbietern und die Entwicklung praktischer Fähigkeiten im Selbstmanagement sind für bessere Ergebnisse von zentraler Bedeutung. Allerdings wurden „der informierte aktive Patient“ und „Unterstützung des Selbstmanagements“ oft in passive einseitige erzieherische Interventionen übersetzt. Darüber hinaus wurde der Inhalt vieler CCM-Interventionen oft unzureichend beschrieben, was es schwierig machte, ihre Treue zur zugrunde liegenden Theorie festzustellen.

Unsere Forschungsfragen sind: Wie wirkt sich eine theoriegeleitete CCM-Implementierung aus auf:

• Patientengesundheit und funktionelle Ergebnisse?
• Systemergebnisse: Aufenthaltsdauer und Notaufnahmen in Einrichtungen der Primär- und/oder Sekundärversorgung?

Material und Methoden:

Design: Das Evaluationsmodell für komplexe Interventionen ist unser leitender Evaluationsrahmen . Dies ist eine nicht-randomisierte, gematchte Kontrolle, Vorher-Nachher-Studie(46). Die Forscher erkennen an, dass die Randomisierung die robusteste Methode ist, um systematische Verzerrungen zwischen Vergleichsgruppen zu vermeiden. Unsere Intervention zielt jedoch darauf ab, die übliche Altenpflege sowohl in Bezug auf die Strukturen als auch auf die Organisationsebene zweier Stadtkrankenhaus-Dyaden zu verändern. Eine Randomisierung auf Patientenebene, die erfordert, dass die Organisation von Patient zu Patient zwischen der alten „üblichen Versorgung“ und neuen teambasierten proaktiven Routinen wechselt, ist wahrscheinlich nicht erfolgreich. Da nur vier Krankenhäuser an der Studie beteiligt sind, würde auch eine Randomisierung auf organisatorischer Ebene nicht wirklich auf Bias kontrollieren. Das gewählte Design verbessert die Vergleichbarkeit zwischen den Vergleichsgruppen, indem es sie auf Faktoren abgleicht, von denen bekannt ist, dass sie für die Ergebnisse wichtig sind (Alter, Geschlecht und Anzahl der chronischen Erkrankungen), um Baseline-Unterschiede zwischen den Populationen mit einem Vorher-Nachher-Design zu adjustieren und zu adjustieren bekannte Confounder durch die Propensity-Score-Methode(47, 48). Das Design wurde von Cochrane für die Aufnahme in systematische Reviews von Interventionen genehmigt (46).

Setting: Studien werden häufig an ausgewählten Patienten ohne Komorbiditäten durchgeführt, wodurch Studien an eingeschränkter externer Validität leiden. Van Royen et al. (2014) argumentieren, dass eine steigende Nachfrage nach realen klinischen Praxisdaten besteht. In diesem Projekt werden die Teammitglieder die Intervention als Teil der täglichen Tätigkeit in den Krankenhäusern entwickeln, einschließlich "normaler" medizinischer Patienten > 67, wodurch das Versuchssetting naturalistisch wird. Die reale Umgebung und die normale Patientenzahl lassen das Design der üblichen Versorgung ähneln, wodurch die Verallgemeinerbarkeit der Studie auf andere Patienten in der regulären Praxis erhöht wird. Als Goldstandard für ökonomische Bewertungen wird ein naturalistisches Setting angesehen, was auch ein Ziel des Projekts ist.

Die Intervention: PACT ist ein nahtloses und proaktives Gesundheitsdienstmodell, das darauf abzielt, eine sichere Frühentlassung zu gewährleisten und Krankenhauseinweisungen für ältere gebrechliche Patienten zu verhindern. Die vier zentralen Elemente sind alle Teil des CCM-Modells und werden sowohl durch theoretische als auch empirische Untermauerungen unterstützt: 1) Interdisziplinäres, umfassendes geriatrisches Team: Gebrechliche ältere Patienten sind oft multimorbid und benötigen gleichzeitig mehrere Kompetenzen. Das Team wird auf eine frühzeitige Entlassung drängen, um die Dekonditionierungs- und iatrogenen Risiken im Zusammenhang mit einem Krankenhausaufenthalt zu minimieren. Das Team wird in Frage kommende Patienten identifizieren, bei der Aufnahme eine integrierte Bedarfsanalyse vornehmen, die erforderlichen Ressourcen zur Lösung aktueller klinischer Probleme bereitstellen und sich auf eine vorzeitige Entlassung vorbereiten, die durch häusliche Dienste wie Heimüberwachung und -pflege unterstützt wird. Das Team wird verschiedene Interventionsoptionen wie Fallmanagement, Entlassungs- und Nachsorgeprotokolle, eine Reihe von Telegesundheitsoptionen (Telefonunterstützung, Telemedizin, Telemonitoring und Smart-Home-Lösungen) in Kombination mit persönlichen Hausbesuchen bei Bedarf entwickeln und einsetzen. Die Patienten bleiben für einen Zeitraum von 3-5 Tagen nach der Entlassung in Teamverantwortung. 2) Einbeziehung der Patienten in Pflege und Selbstmanagement: Wenn die klinische Situation stabil ist, wird der Patient aufgefordert, eine systematische Bewertung seiner Bedürfnisse, Werte und Präferenzen vorzunehmen mit einem Mitglied des Pflegeteams. Die Patientenwünsche werden dann in einem gemeinsamen Entscheidungsprozess in realistische Versorgungsziele übersetzt. Am wichtigsten ist, dass das Team unerwünschte Behandlungen vermeiden kann, was besonders in einer palliativen Phase wichtig ist. Die Teams sollten auch Gelegenheiten zur Patientenaufklärung, sozialen und körperlichen Anpassungen und/oder zum Training von Fähigkeiten zur Verbesserung des Selbstmanagements bieten. Es hat sich gezeigt, dass die Einbeziehung und das Engagement der Patienten in der Pflege die Gesundheit und die funktionellen Ergebnisse verbessern. 3) Pro-aktiver Pflegeplan: CCM fördert eine systematische Früherkennung von funktionellem Verfall. Das Team sollte die wahrscheinlichsten Szenarien einer klinischen Verschlechterung erörtern und Aktionspläne dafür bereitstellen, die sowohl den Patienten als auch dem Team zur Verfügung stehen. Ein Beispiel ist die Bereitstellung eines Medikamentenkits für Patienten mit chronisch obstruktiver Lungenerkrankung, das der Patient unter Anleitung des Pflegepersonals verwenden kann. Der proaktive Versorgungsplan sollte auch einen Fahrplan zu den gemeinsam mit dem Patienten festgelegten Gesundheitszielen enthalten. 4) Ein Ansprechpartner: Um unnötige Verzögerungen und sofortiges Handeln bei frühen Anzeichen klinischer Probleme zu vermeiden, sollten Patienten nicht den richtigen Fachmann „jagen“ müssen. Ein 24/7-Call-Center wird ihre einzige Anlaufstelle sein. Das Call Center verfügt über die Ressourcen, um die notwendigen klinischen Maßnahmen zu mobilisieren, einschließlich einzelner Mitglieder oder des gesamten geriatrischen Teams.