El equipo centrado en el paciente - Estudio de eficacia y rentabilidad (PACT)

Paradójicamente, el propio éxito de nuestro sistema de salud hace que el número de pacientes con múltiples vaya en aumento. Los estudios de poblaciones europeas mayores de 75 años muestran prevalencias de LTC superiores al 70% y tasas de multimorbilidad en torno al 40-50%(8-10). Los pacientes con condiciones de LTC representaron 3/4 del gasto en atención médica en un informe anterior de EE. UU., y los pacientes con 4 o más comorbilidades consumieron 5 veces más servicios de salud que aquellos sin LTC en un informe irlandés reciente. El sistema de atención actual está diseñado para brindar atención episódica, urgente o específica de la enfermedad, y no se adapta bien a las necesidades de este creciente grupo de pacientes.

Se han desarrollado modelos de mejores prácticas para pacientes con condiciones a largo plazo (LTC) y necesidades complejas. En medicina, los modelos subyacentes a menudo son implícitos, lo que puede causar el malentendido de que la investigación médica es práctica, fáctica y no teórica. En intervenciones complejas, los modelos teóricos de apoyo se consideran esenciales para el diseño del estudio. En la planificación y el diseño de esta intervención, los investigadores han optado por utilizar el Modelo de Atención Crónica (MCC). Otros modelos de atención crónica se superponen ligeramente o están alineados con el MCP, pero ninguno de ellos cubre todas las áreas del MCP. Es el único modelo con una perspectiva de sistemas, clínica y de paciente. Además, tiene una base de evidencia creciente de sus efectos en los procesos de atención, los resultados de salud y la rentabilidad. Continúa inspirando la reforma de la atención tanto en las grandes organizaciones internacionales de atención como en nuestro contexto local del norte de Noruega. El CCM se basa en dos pilares: "El paciente activo informado" y "El equipo de atención médica proactivo y preparado", que son socios iguales que participan en "interacciones productivas" para "resultados funcionales y de salud". La Medicina Basada en la Evidencia (MBE) es la base para la identificación de las acciones apropiadas. Luego, la prestación de atención integrada en equipo se adapta a las necesidades, valores y preferencias de los pacientes. Tanto el apoyo a la gestión de la salud como el uso de los sistemas de información clínica se incluyen en el modelo como factores clave de apoyo(33).

Un informe reciente documenta que la prestación de atención médica en Helse Nord está lejos de ser la atención ideal de MCP. Los principales desafíos fueron la falta de atención al contexto y las prioridades personales del paciente, y una prestación de atención fragmentada. Se está desarrollando un proyecto a gran escala inspirado en CCM que responde a estos desafíos en el Hospital Universitario del Norte de Noruega (UNN). Su enfoque dual es la coordinación de la atención a través de dos componentes centrales: 1) los equipos interdisciplinarios proactivos y preparados con personal de hospitales y municipios para abordar la prestación de atención fragmentada actual y 2) el enfoque informado del paciente activo para la planificación de la atención. La iniciativa, que se financiará mediante la redistribución del personal existente para trabajar en los equipos. El equipo facilitará la atención integrada y centrada en el paciente mediante la realización de evaluaciones estructuradas de necesidades centradas en la persona, el desarrollo de planes de atención basados ​​en pruebas individuales y la integración de servicios en todos los niveles de atención.

Preguntas de investigación, hipótesis y métodos El CCM se establece actualmente como la mejor práctica para la prestación de atención LTC. Sin embargo, la evidencia de la efectividad del CCM en términos de salud y resultados funcionales en varias revisiones sistemáticas sigue siendo inconsistente. Todas las intervenciones del MCP deben adaptar el MCP al contexto histórico, cultural y regulatorio local. Por lo tanto, la heterogeneidad de las intervenciones de CCM es grande, lo que puede explicar las inconsistencias observadas. En nuestra revisión, los investigadores notaron que muchas intervenciones de CCM parecían perder el vínculo con la teoría subyacente en el proceso de operacionalización. Los diálogos activos de dos vías entre el paciente y el proveedor y el desarrollo de habilidades prácticas en el autocuidado son fundamentales para obtener mejores resultados. Sin embargo, "el paciente activo informado" y el "apoyo para el autocuidado" a menudo se tradujeron en intervenciones educativas pasivas unidireccionales. Además, el contenido de muchas de las intervenciones de CCM a menudo se describió de manera inadecuada, lo que dificulta determinar su fidelidad a la teoría subyacente.

Nuestras preguntas de investigación son: ¿Cuál es el efecto de una implementación CCM impulsada por la teoría en:

• ¿Salud del paciente y resultados funcionales?
• Resultados del sistema: ¿Duración de la estadía y admisiones de emergencia en instituciones de atención primaria y/o secundaria?

Material y métodos:

Diseño: El modelo de evaluación para intervenciones complejas es nuestro marco de evaluación orientador. Este es un control emparejado no aleatorizado, antes y después del estudio (46). Los investigadores reconocen que la aleatorización es el método más sólido para evitar el sesgo sistemático entre los grupos de comparación. Sin embargo, nuestra intervención tiene como objetivo cambiar la atención geriátrica habitual, tanto en términos de estructuras como de rutinas a nivel organizativo de dos díadas municipales-hospitalarias. Una aleatorización a nivel de paciente requerirá que la organización cambie entre la antigua "atención habitual" y las nuevas rutinas proactivas basadas en equipos, paciente por paciente, y es poco probable que tenga éxito. Como solo hay cuatro hospitales involucrados en el estudio, la aleatorización a nivel organizacional tampoco controlaría realmente el sesgo. El diseño elegido mejora la comparabilidad entre los grupos de comparación al emparejarlos en factores que se sabe que son importantes para los resultados (edad, sexo y número de afecciones crónicas), para ajustar las diferencias de referencia entre las poblaciones con un diseño de antes y después, y para ajustar por confusores conocidos por el método de puntaje de propensión(47, 48). El diseño está aprobado por Cochrane para ser incluido en revisiones sistemáticas de intervenciones (46).

Ámbito: Los ensayos a menudo se realizan en pacientes seleccionados sin comorbilidades, lo que hace que los estudios tengan una validez externa limitada. Van Royen et al (2014) argumentan que existe una gran demanda de datos reales de la práctica clínica. En este proyecto, los miembros del equipo desarrollarán la intervención como parte de la actividad diaria en los hospitales incluyendo pacientes médicos "normales" > 67, haciendo que el escenario del ensayo sea natural. El entorno del mundo real y el número normal de casos de pacientes hacen que el diseño se asemeje a la atención habitual, lo que aumenta la generalización del ensayo a otros pacientes en la práctica habitual. Se considera que un entorno naturalista es el estándar de oro para las evaluaciones económicas, que también es un objetivo para el proyecto.

La intervención: PACT es un modelo de servicio de salud continuo y proactivo que tiene como objetivo garantizar un alta temprana y segura y evitar los ingresos hospitalarios de pacientes ancianos frágiles. Los cuatro elementos fundamentales forman parte del modelo CCM y están respaldados por fundamentos teóricos y empíricos: 1) Equipo geriátrico integral interdisciplinario: los pacientes ancianos frágiles a menudo tienen múltiples enfermedades y necesitan múltiples competencias simultáneas. El equipo impulsará el alta temprana para minimizar el desacondicionamiento y los riesgos iatrogénicos asociados con la hospitalización (. El equipo identificará a los pacientes elegibles, realizará una evaluación integrada de las necesidades al momento de la admisión, reunirá los recursos necesarios para resolver los problemas clínicos actuales y se preparará para el alta temprana con el apoyo de servicios basados ​​en el hogar, como monitoreo y atención domiciliaria. El equipo desarrollará y utilizará diferentes opciones de intervención, como gestión de casos, protocolos de alta y seguimiento, una variedad de opciones de telesalud (soporte telefónico, telemedicina, telemonitorización y soluciones inteligentes para el hogar) combinadas con visitas domiciliarias en persona cuando sea necesario. Los pacientes seguirán siendo responsabilidad del equipo por un período de 3 a 5 días después del alta 2) Involucrar a los pacientes en el cuidado y automanejo: Cuando la situación clínica sea estable, se invitará al paciente a realizar una evaluación sistemática de necesidades, valores y preferencias. con un miembro del equipo de atención. Los deseos del paciente se traducen luego en objetivos de atención realistas en un proceso de toma de decisiones compartido. Lo que es más importante, el equipo puede evitar cuidados no deseados, lo cual es especialmente importante en una fase paliativa. Los equipos también deben brindar oportunidades para la educación del paciente, adaptaciones sociales y físicas y/o capacitación en habilidades para mejorar el autocontrol. Se ha demostrado que la participación y el compromiso de los pacientes en la atención mejoran la salud y los resultados funcionales. 3) Plan de cuidado proactivo: CCM promueve una identificación temprana sistemática del deterioro funcional. El equipo debe discutir los escenarios más probables de deterioro clínico y proporcionar planes de acción para ellos, que estén disponibles tanto para los pacientes como para el equipo. Un ejemplo es proporcionar a los pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica un botiquín de medicamentos, que el paciente puede utilizar bajo la guía del personal de atención. El plan de atención proactivo también debe incluir una hoja de ruta hacia los objetivos de salud identificados junto con el paciente. 4) Un punto de contacto: para evitar demoras innecesarias y actuar rápidamente ante los primeros signos de problemas clínicos, los pacientes no deberían tener que "cazar" al profesional adecuado. Un centro de llamadas 24/7 será su único punto de contacto. El centro de llamadas tendrá los recursos para movilizar las respuestas clínicas necesarias, incluidos los miembros individuales o el equipo geriátrico completamente integral.