Het PAtiëntgerichte team - Effectiviteits- en kosteneffectiviteitsonderzoek (PACT)

Paradoxaal genoeg zorgt juist het succes van ons gezondheidszorgsysteem ervoor dat het aantal meervoudige patiënten toeneemt. Studies van Europese populaties ouder dan 75 jaar tonen LTC-prevalenties van meer dan 70%, en percentages van multimorbiditeit rond de 40-50%(8-10). Patiënten met LTC-aandoeningen waren goed voor 3/4e van de uitgaven voor gezondheidszorg in een vroeg Amerikaans rapport, en patiënten met 4 of meer comorbiditeiten gebruikten 5 keer zoveel gezondheidsdiensten als degenen zonder LTC in een recent Iers rapport. Het huidige zorgsysteem is ontworpen om ziektespecifieke, spoedeisende/episodische zorg te leveren en is slecht aangepast aan de behoeften van deze groeiende patiëntengroep

Er zijn best practice-modellen ontwikkeld voor patiënten met langdurige aandoeningen (LTC's) en complexe behoeften. In de geneeskunde zijn de onderliggende modellen vaak impliciet, waardoor het misverstand kan ontstaan ​​dat medisch onderzoek praktisch, feitelijk en niet theoriegedreven is. Bij complexe interventies worden onderliggende theoretische modellen als essentieel beschouwd voor het ontwerp van de studie. Bij de planning en het ontwerp van deze interventie hebben de onderzoekers ervoor gekozen om het Chronic Care Model (CCM) te gebruiken. Andere modellen van chronische zorg overlappen elkaar enigszins of zijn in overeenstemming met de CCM, maar geen enkele dekt alle gebieden van de CCM. Het is het enige model met zowel een systeem-, een klinisch- als een patiëntenperspectief. Bovendien heeft het een groeiende wetenschappelijke basis voor de effecten ervan op zowel zorgprocessen, gezondheidsresultaten als kosteneffectiviteit. Het blijft zorghervorming inspireren, zowel in grote internationale zorgorganisaties als in onze lokale Noord-Noorse context. De CCM bouwt voort op twee pijlers: "De geïnformeerde actieve patiënt" en "Het proactief voorbereide zorgteam", die gelijkwaardige partners zijn die betrokken zijn bij "productieve interacties" voor "gezondheids- en functionele resultaten". Evidence Based Medicine (EBM) is de basis voor het identificeren van passende acties. Geïntegreerde teamzorg wordt vervolgens afgestemd op de behoeften, waarden en voorkeuren van de patiënt. Zowel de ondersteuning van het gezondheidsbeheer als het gebruik van klinische informatiesystemen zijn in het model opgenomen als belangrijke ondersteunende factoren(33).

Een recent rapport documenteert dat de gezondheidszorg in Helse Nord verre van de ideale CCM-zorg is. De belangrijkste uitdagingen waren een gebrek aan aandacht voor de persoonlijke context en prioriteiten van de patiënt, en een versnipperde zorgverlening. Een grootschalig CCM-geïnspireerd project dat deze uitdagingen beantwoordt, is in ontwikkeling in het Universitair Ziekenhuis van Noord-Noorwegen (UNN). De dubbele focus is coördinatie van zorg door middel van twee kerncomponenten: 1) de proactieve, voorbereide interdisciplinaire teams met personeel van zowel ziekenhuizen als de gemeenten om de huidige gefragmenteerde zorgverlening aan te pakken en 2) de geïnformeerde actieve patiëntbenadering van zorgplanning. Het initiatief, dat zal worden gefinancierd door bestaand personeel opnieuw in te zetten om in de teams te werken. Het team zal patiëntgerichte en geïntegreerde zorg faciliteren door een gestructureerde persoonsgerichte behoefteanalyse uit te voeren, individuele, op bewijzen gebaseerde zorgplannen te ontwikkelen en diensten te integreren op alle zorgniveaus.

Onderzoeksvragen, hypothesen en methoden Het CCM is momenteel vastgesteld als best practice voor LDZ-zorgverlening. Toch blijft het bewijs van effectiviteit van de CCM in termen van gezondheids- en functionele resultaten in verschillende systematische reviews inconsistent. Alle CCM-interventies moeten de CCM afstemmen op de lokale historische, culturele en regelgevende context. De heterogeniteit van CCM-interventies is dus groot, wat de waargenomen inconsistenties zou kunnen verklaren. In onze review merkten de onderzoekers op dat veel CCM-interventies de link met de onderliggende theorie in het operationaliseringsproces leken te verliezen. Actieve tweerichtingsdialogen tussen patiënt en zorgverlener en de ontwikkeling van praktische vaardigheden op het gebied van zelfmanagement staan ​​centraal voor betere resultaten. Maar 'de geïnformeerde actieve patiënt' en 'ondersteuning bij zelfmanagement' werden vaak vertaald in passieve eenzijdige educatieve interventies. Bovendien was de inhoud van veel van de CCM-interventies vaak onvoldoende beschreven, waardoor het moeilijk was vast te stellen of ze trouw waren aan de onderliggende theorie.

Onze onderzoeksvragen zijn: Wat is het effect van een theoriegedreven CCM-implementatie op:

• Patiëntgezondheid en functionele resultaten?
• Systeemuitkomsten: Verblijfsduur en spoedopnames in eerstelijns- en/of tweedelijnszorginstellingen?

Materiaal en methoden:

Opzet: Het evaluatiemodel voor complexe interventies is ons leidend evaluatiekader. Dit is een niet-gerandomiseerde, gematchte controle, voor na studie(46). De onderzoekers erkennen dat randomisatie de meest robuuste methode is om systematische vertekening tussen vergelijkingsgroepen te voorkomen. Onze interventie heeft echter tot doel de gebruikelijke geriatrische zorg te veranderen, zowel qua structuren als routines op organisatorisch niveau van twee dyades gemeentelijk ziekenhuis. Een randomisatie op patiëntniveau vereist dat de organisatie per patiënt wisselt tussen oude "gebruikelijke zorg" en nieuwe teamgebaseerde proactieve routines, wat waarschijnlijk niet succesvol zal zijn. Aangezien er slechts vier ziekenhuizen bij het onderzoek betrokken zijn, zou randomisatie op organisatorisch niveau ook niet echt controleren op vertekening. Het gekozen ontwerp verbetert de vergelijkbaarheid tussen de vergelijkingsgroepen door ze te matchen op factoren waarvan bekend is dat ze belangrijk zijn voor uitkomsten (leeftijd, geslacht en aantal chronische aandoeningen), door te corrigeren voor basislijnverschillen tussen de populaties met een voor-na-ontwerp, en door te corrigeren voor bekende confounders volgens de propensityscore-methode(47, 48). Het ontwerp is goedgekeurd door Cochrane om te worden opgenomen in systematische reviews van interventies (46).

Omgeving: Trials worden vaak uitgevoerd bij geselecteerde patiënten zonder comorbiditeit, waardoor studies lijden aan een beperkte externe validiteit. Van Royen et al (2014) stellen dat er een grote vraag is naar praktijkgegevens uit de praktijk. In dit project zullen de teamleden de interventie ontwikkelen als onderdeel van de dagelijkse activiteit in de ziekenhuizen, inclusief "normale" medische patiënten > 67, waardoor de proefsetting naturalistisch wordt. Door de real-world setting en de normale patiëntbelasting lijkt het ontwerp op de gebruikelijke zorg, waardoor de generaliseerbaarheid van de studie naar andere patiënten in de reguliere praktijk wordt vergroot. Een naturalistische setting wordt gezien als de gouden standaard voor economische evaluaties, wat ook een doelstelling is van het project.

De interventie: PACT is een naadloos en proactief model voor gezondheidszorg dat tot doel heeft een veilig vroegtijdig ontslag te verzekeren en ziekenhuisopnames voor oudere, kwetsbare patiënten te voorkomen. De vier cruciale elementen maken allemaal deel uit van het CCM-model en worden ondersteund door zowel theoretische als empirische onderbouwing: 1) Interdisciplinair uitgebreid geriatrisch team: Kwetsbare oudere patiënten zijn vaak multimorbide en hebben behoefte aan meerdere gelijktijdige competenties. Het team zal aandringen op vroegtijdig ontslag om de deconditionering en iatrogene risico's die gepaard gaan met ziekenhuisopname te minimaliseren. Het team zal patiënten identificeren die in aanmerking komen, een geïntegreerde beoordeling van de behoeften maken bij opname, de nodige middelen verzamelen om de huidige klinische problemen op te lossen en zich voorbereiden op vroegtijdig ontslag ondersteund door thuisgebaseerde diensten zoals thuisbewaking en -zorg. Het team zal verschillende interventie-opties ontwikkelen en gebruiken, zoals casemanagement, ontslag- en follow-upprotocollen, een scala aan telegezondheidsopties (telefonische ondersteuning, telegeneeskunde, telemonitoring en smart home-oplossingen) in combinatie met persoonlijke huisbezoeken wanneer dat nodig is. Patiënten blijven een teamverantwoordelijkheid gedurende een periode van 3-5 dagen na ontslag 2) Patiënten betrekken bij zorg en zelfmanagement: wanneer de klinische situatie stabiel is, wordt de patiënt uitgenodigd om een ​​systematische beoordeling van behoeften, waarden en voorkeuren te maken met een zorgteamlid. In een gezamenlijk besluitvormingsproces worden de wensen van de patiënt vertaald naar realistische zorgdoelen. Het belangrijkste is dat het team ongewenste zorg kan voorkomen, wat vooral belangrijk is in een palliatieve fase. De teams moeten ook mogelijkheden bieden voor patiënteneducatie, sociale en fysieke aanpassingen en/of vaardigheidstraining om zelfmanagement te verbeteren. Het is aangetoond dat de betrokkenheid en betrokkenheid van de patiënt bij de zorg de gezondheids- en functionele resultaten verbetert. 3) Proactief zorgplan: CCM bevordert een systematische vroege signalering van functionele achteruitgang. Het team moet de meest waarschijnlijke scenario's van klinische verslechtering bespreken en daarvoor actieplannen opstellen, die beschikbaar zijn voor zowel de patiënt als het team. Een voorbeeld is om patiënten met Chronic Obstructive Pulmonary Disease een medicijnpakket te geven, waar de patiënt onder begeleiding van zorgpersoneel gebruik van kan maken. Het proactieve zorgplan moet ook een routekaart bevatten naar de gezondheidsdoelen die samen met de patiënt zijn vastgesteld. 4) Eén aanspreekpunt: om onnodige vertragingen en snelle actie bij vroege tekenen van klinische problemen te voorkomen, zouden patiënten niet naar de juiste professional hoeven te "jagen". Een 24/7 callcenter zal hun enige aanspreekpunt zijn. Het callcenter zal over de middelen beschikken om de nodige klinische reacties te mobiliseren, inclusief enkele leden van- of het volledig uitgebreide geriatrische team.