Studie k porovnání účinnosti a bezpečnosti intrapleurálního doxycyklinu versus jodopovidon pro provádění pleurodézy u maligního pleurálního výpotku

Úvod a přehled literatury Maligní pleurální výpotek (MPE) vzniká v pokročilých stadiích malignit a často předznamenává špatnou prognózu. Většina pacientů s MPE je symptomatická. Nejčastějším příznakem je námahová dušnost. Většina pacientů podstupuje chemoterapii nebo lokální léčbu ke zmírnění příznaků, jako je dušnost, kašel a bolest na hrudi, ke zlepšení kvality života. Pokud je základní maligní onemocnění citlivé na chemoterapii (např. malobuněčný karcinom plic a lymfom), může systémová chemoterapie kontrolovat pleurální výpotek.1 Pokud však pleurální výpotek přetrvává nebo se znovu hromadí po chemoterapii, léčba refrakterní MPE zahrnuje lokální terapeutické metody, jako je torakocentéza, pleurodéza, pleurektomie nebo pleuroperitoneální zkrat. Vstřikování sklerotizujících látek do pleurální dutiny (pleurodéza) je běžnou metodou léčby MPE. Po několik let byla do pleurální dutiny injektována různá činidla, jako jsou antineoplastika (např. dusíkatý yperit, bleomycin), deriváty tetracyklinu, mastek, erythromycin, dusičnan stříbrný a povidon-jod, aby se vytvořila pleurodéza.

Podle nedávného průzkumu je tetracyklin nebo jeho derivát (doxycyklin) preferovaným prostředkem pro provádění pleurodézy v mnoha centrech.7 Intravenózní příprava doxycyklinu však není volně dostupná a také vyvolává závažný zánět pohrudnice, který má za následek silnou bolest na hrudi a nepohodlí pro pacienta. V předchozí studii z centra výzkumníků prokázali výzkumníci stejnou účinnost jodopovidinu ve srovnání s mastkem při navození pleurální symfýzy.8 Také se předpokládá, že jodopovidin má antineoplastické účinky, a proto může pomoci při snižování výstupu drenáže. Kromě těchto výhod je jodopovidin snadno dostupný a nákladově efektivní. Výzkumníci se domnívají, že jodopovidon bude mít lepší účinnost než doxycyklin při navození pleurodézy u maligního pleurálního výpotku.

Hypotéza studie U pacientů s maligním pleurálním výpotkem bude mít pleurodéza s intrapleurální instilací jodopovidonu lepší účinnost ve srovnání s doxycyklinem.

Metody

Design studie: Toto bude randomizovaná dvojitě zaslepená studie provedená na Klinice plicního lékařství, PGIMER, Chandigarh.

Výběr případů: Do studie bude zařazeno celkem 100 po sobě jdoucích pacientů s maligním pleurálním výpotkem. Pacienti budou stejně randomizováni, aby podstoupili pleurodézu, buď s intrapleurálním jodopovidonem nebo intrapleurálním doxycyklinem. Od všech pacientů účastnících se této studie bude odebrán písemný informovaný souhlas

Randomizace: Pacient bude randomizován v poměru 1:1 k provedení pleurodézy buď instilací intrapleurálního jodopovidonu nebo intrapleurálního doxycyklinu. Randomizační sekvence bude vygenerována počítačem. Vytvořená sekvence bude uložena v zapečetěné neprůhledné obálce a bude otevřena v době postupu

Postup: Hrudní trubice (24-28 F) bude zavedena přes pátý mezižeberní prostor ve střední axilární linii, aby se dosáhlo úplné drenáže výpotku a/nebo úplné expanze plic. V případě velkých výpotků bude drenáž rozložena na 24–48 hodin, aby se zabránilo opětovné expanzi plicního edému. Pleurodéza bude provedena, když se denní odvodňovací výkon sníží na

Doxycyklin: 500 mg doxycyklinu se rozpustí v 50 ml normálního fyziologického roztoku. Kombinace pak bude instilována hrudní trubicí do pleurální dutiny a drenáž hrudní trubice bude na 4 hodiny uzavřena.

Jodopovidon: 20 ml 10% betadinu (Microshield, Johnson and Johnson, Solan, Indie) se rozpustí v 80 ml normálního fyziologického roztoku. Kombinace pak bude instilována hrudní trubicí do pleurální dutiny a drenáž hrudní trubice bude na 4 hodiny uzavřena.

Hrudní trubice bude propláchnuta 50 ml normálního fyziologického roztoku po instilaci studovaného léčiva (doxycyklinu nebo jodopovidonu).

Koncový bod: Hrudní trubice bude odstraněna, pokud je výstup drenáže menší než 100 ml pleurální tekutiny a dojde k úplné reexpanzi plic bez reziduálního pneumotoraxu na rentgenovém snímku hrudníku. Před a každých 30 minut po zákroku po dobu 6 hodin bude měřen puls, krevní tlak, dechová frekvence a teplota. Bolest na hrudi po pleurodéze bude zaznamenána na vizuální analogové stupnici (VAS) 0-100 mm. Pacientům bude po výkonu podle potřeby podáván další intravenózní tramadol (50 mg). Případné komplikace související s výkonem budou zaznamenány. Budou zaznamenány komplikace jako hypotenze, horečka, akutní respirační selhání a empyém. Pacienti budou sledováni za 1 týden, za 1, 3 a 6 měsíců.