Snížení užívání antibiotik u kojenců s podezřením na infekci související s ventilátorem (VAIN2)

V roce 2011 Centers for Disease Control (CDC) odhadlo, že infekce rezistentní na antibiotika vedly k nadbytečným nákladům na zdravotní péči o 20 miliard dolarů a více než 100 000 zbytečných úmrtí jen v USA. Infekce spojené s ventilátorem (VAI) jsou nejčastěji diagnostikovanými infekcemi získanými v nemocnici na dětské jednotce intenzivní péče (PICU) a představují více než polovinu veškerého užívání antibiotik. Věříme, že diagnóza je často chybná a že velká část užívání antibiotik je zbytečná. Zahájení širokospektrých antibiotik je rutinní záležitostí, když je podezření na VAI nebo jinou infekci u dítěte na mechanické ventilaci, ale naše data ukazují, když jsou všechny ostatní kultivace negativní za 48–72 hodin, antibiotika často stále pokračují na základě identifikace bakterií v kulturách respiračního sekretu . Vyšetřovatelé však již dříve prokázali, že identifikace bakterií v kulturách respiračního sekretu je běžná u asymptomatických dětí a pokračování antibiotik na základě "pozitivní" kultivace respiračního sekretu není spojeno s kratší hospitalizací nebo lepším přežitím.

Antibiotika nejsou benigní. Antibiotika jsou drahá, mají neúměrné nežádoucí účinky u mladších dětí, často vyžadují zavedení katétrů, které jsou samy o sobě potenciálními zdroji infekce, a jejich nadměrné užívání je celosvětově spojováno s rostoucí rezistencí. Expozice antibiotikům u malých dětí je spojována se zvýšeným rizikem obezity, diabetu 1. a 2. typu, zánětlivých onemocnění střev, celiakie, alergií a astmatu. Studie na myších zjistily, že časná expozice antibiotik narušuje vývoj raného složení střevních bakterií (mikrobiom), což vede k metabolickým poruchám, které ovlivňují ukládání tuku a mohou změnit normální imunologický vývoj.

Neexistuje žádný diagnostický test na VAI a rozlišení tracheální bakteriální kolonizace od skutečné infekce není jednoduché. Normální plíce jsou v podstatě sterilní, ale umístění endotracheální trubice (ETT) ohrožuje schopnost plic čistit odsáté sekrety a umožňuje přímou cestu pro bakteriální kontaminaci z úst a hrdla. Výsledné tracheální bakteriální složení ("mikrobiom") je z velké části neprozkoumané, ale předběžný výzkum naznačuje, že sestává z malého množství široké rozmanitosti bakterií pocházejících z úst. Předpokládá se, že ztráta této bakteriální diverzity ve spojení s proliferací patologických bakterií je předzvěstí konverze z kolonizace na infekci.

Vyšetřovatelé se domnívají, že samotná pozitivní kultivace dýchacích cest v nepřítomnosti jiných indikátorů infekce není dostatečným ospravedlněním pro pokračování v podávání antibiotik, a v důsledku toho je velká část použití antibiotik u VAI zbytečná a potenciálně škodlivá. Abychom kriticky zhodnotili toto přesvědčení a potenciálně snížili používání zbytečných antibiotik, navrhujeme následující:

Cíl 1: Vyvinout návod k posouzení pravděpodobnosti VAI a vysadit antibiotika, když je riziko posouzeno jako nízké Hypotéza 1.1: Použití iterativního procesu Lékaři PICU mohou dosáhnout konsensu o kritériích pro posouzení pravděpodobnosti VAI a vysadit antibiotika, když je riziko VAI je považováno za nízké

Cíl 2: Posoudit účinnost a bezpečnost vysazení antibiotik u dětí, u kterých se předpokládá nízké riziko VAI Hypotéza 2.1: Vysazení antibiotik za 48–72 hodin u dětí, u nichž se předpokládá nízké riziko VAI, povede ke snížení celkového počtu dnů na antibiotikách bez rozdílu v přežití, počtu následných infekčních epizod, délce potřeby mechanické ventilace a délce pobytu na JIP ve srovnání s péčí před zavedením doporučeného postupu.

Cíl 3: Popsat longitudinální změny v tracheálním bakteriálním složení („mikrobiom“) u dětí na umělé ventilaci Hypotéza 3.1: Ztráta diverzity v tracheálním mikrobiomu bude předcházet klinickým známkám a symptomům VAI.

Hypotéza 3.2: Výskyt dominantního bakteriálního patogenu v tracheálním mikrobiomu bude spojen s klinickými příznaky a symptomy VAI.

Snížení zbytečného užívání antibiotik má důležité důsledky pro veřejné zdraví. Pediatrické intenzivní medicíně dochází účinná antibiotika a zároveň vystavuje naše děti antibiotickým rizikům, z nichž mnohým teprve nyní začínáme rozumět. Vyhýbání se zbytečné expozici antibiotikům u malých dětí je kritické a bylo by usnadněno racionálním vodítkem pro posouzení rizika a vhodnou léčbu u podezření na VAI. Vzhledem k tomu, že VAI je nejčastějším důvodem pro použití antibiotik na PICU, je zřejmým cílem pro pečlivější dohled nad antibiotiky. Lepší pochopení normálního tracheálního mikrobiomu po umístění endotracheální kanyly by také poskytlo informace pro budoucí rozhodnutí týkající se vhodného použití antibiotik při podezření na VAI. Nejúčinnějším prostředkem ke snížení rezistence na antibiotika je vyhýbání se zbytečnému užívání.