Abnehmender Einsatz von Antibiotika bei Säuglingen mit Verdacht auf eine beatmungsassoziierte Infektion (VAIN2)

Schätzungen des Centers for Disease Control (CDC) zufolge verursachten Antibiotika-resistente Infektionen im Jahr 2011 allein in den USA überhöhte Gesundheitskosten in Höhe von 20 Milliarden US-Dollar und mehr als 100.000 unnötige Todesfälle. Beatmungsassoziierte Infektionen (VAI) sind die am häufigsten diagnostizierten im Krankenhaus erworbenen Infektionen auf der pädiatrischen Intensivstation (PICU) und machen mehr als die Hälfte aller Antibiotika aus. Wir glauben, dass die Diagnose oft falsch ist und dass ein Großteil des Einsatzes von Antibiotika unnötig ist. Die Einleitung von Breitbandantibiotika ist Routine, wenn VAI oder eine andere Infektion bei dem Kind unter mechanischer Beatmung vermutet wird, aber unsere Daten zeigen, dass Antibiotika häufig noch fortgesetzt werden, wenn alle anderen Kulturen nach 48-72 Stunden negativ sind, basierend auf der Identifizierung von Bakterien in respiratorischen Sekretionskulturen . Die Forscher haben jedoch zuvor gezeigt, dass die Identifizierung von Bakterien in respiratorischen Sekretionskulturen bei asymptomatischen Kindern üblich ist und die Fortführung von Antibiotika auf der Grundlage einer "positiven" respiratorischen Sekretionskultur nicht mit einem kürzeren Krankenhausaufenthalt oder einem verbesserten Überleben verbunden ist.

Antibiotika sind nicht gutartig. Antibiotika sind teuer, haben unverhältnismäßig viele Nebenwirkungen bei jüngeren Kindern, erfordern oft die Platzierung von Kathetern, die selbst potenzielle Infektionsquellen darstellen, und ihre übermäßige Verwendung wurde weltweit mit zunehmenden Resistenzen in Verbindung gebracht. Die Exposition gegenüber Antibiotika bei kleinen Kindern wurde mit einem erhöhten Risiko für Fettleibigkeit, Diabetes Typ 1 und 2, entzündlichen Darmerkrankungen, Zöliakie, Allergien und Asthma in Verbindung gebracht. Studien an Mäusen haben ergeben, dass eine frühe Antibiotika-Exposition die Entwicklung der Zusammensetzung der frühen Darmbakterien (Mikrobiom) stört, was zu Stoffwechselstörungen führt, die die Fettablagerung beeinflussen und die normale immunologische Entwicklung verändern können.

Es gibt keinen diagnostischen Test für VAI und die Unterscheidung einer bakteriellen Besiedelung der Trachea von einer tatsächlichen Infektion ist nicht einfach. Die normale Lunge ist im Wesentlichen steril, aber die Platzierung eines Endotrachealtubus (ETT) beeinträchtigt die Fähigkeit der Lunge, aspirierte Sekrete zu beseitigen, und ermöglicht einen direkten Weg für eine bakterielle Kontamination aus Mund und Rachen. Die resultierende bakterielle Zusammensetzung der Luftröhre (das „Mikrobiom“) ist weitgehend unerforscht, aber vorläufige Untersuchungen deuten darauf hin, dass sie aus einer kleinen Anzahl einer großen Vielfalt von Bakterien besteht, die aus dem Mund stammen. Es wird angenommen, dass der Verlust dieser bakteriellen Vielfalt in Verbindung mit der Vermehrung pathologischer Bakterien die Umwandlung von einer Besiedelung zu einer Infektion ankündigt.

Die Forscher sind der Ansicht, dass eine positive Atemwegskultur allein ohne andere Infektionsindikatoren keine ausreichende Rechtfertigung für die Fortsetzung der Antibiotikagabe darstellt und folglich ein Großteil des Antibiotikaeinsatzes bei VAI sowohl unnötig als auch potenziell schädlich ist. Um diese Überzeugung kritisch zu bewerten und möglicherweise den Einsatz unnötiger Antibiotika zu verringern, schlagen wir Folgendes vor:

Ziel 1: Entwicklung einer Leitlinie zur Einschätzung der Wahrscheinlichkeit von VAI und zum Absetzen von Antibiotika, wenn das Risiko als gering beurteilt wird. Hypothese 1.1: Mithilfe eines iterativen Prozesses können PICU-Ärzte einen Konsens über Kriterien zur Einschätzung der Wahrscheinlichkeit von VAI erzielen und Antibiotika absetzen, wenn das Risiko besteht des VAI wird als niedrig beurteilt

Ziel 2: Bewertung der Wirksamkeit und Sicherheit des Absetzens von Antibiotika bei Kindern mit niedrigem VAI-Risiko Hypothese 2.1: Das Absetzen von Antibiotika nach 48-72 Stunden bei Kindern mit niedrigem VAI-Risiko führt zu insgesamt weniger Antibiotika-Tage ohne Unterschied in Überleben, Anzahl nachfolgender Infektionsepisoden, Dauer der Notwendigkeit einer mechanischen Beatmung und Verweildauer auf der PICU im Vergleich zur Versorgung vor der Umsetzung der Leitlinie.

Ziel 3: Beschreibung der Längsveränderungen in der trachealen Bakterienzusammensetzung (das „Mikrobiom“) bei Kindern unter mechanischer Beatmung Hypothese 3.1: Der Verlust der Diversität im trachealen Mikrobiom geht den klinischen Anzeichen und Symptomen von VAI voraus.

Hypothese 3.2: Das Auftreten eines dominanten bakteriellen Pathogens im trachealen Mikrobiom wird mit klinischen Anzeichen und Symptomen von VAI in Verbindung gebracht.

Die Verringerung des unnötigen Einsatzes von Antibiotika hat wichtige Auswirkungen auf die öffentliche Gesundheit. Der pädiatrischen Intensivmedizin gehen die wirksamen Antibiotika aus, und gleichzeitig setzen wir unsere Kinder antibiotischen Risiken aus, von denen viele erst jetzt verstanden werden. Die Vermeidung einer unnötigen Antibiotikaexposition bei Kleinkindern ist von entscheidender Bedeutung und würde durch eine rationale Leitlinie zur Risikobewertung und angemessenen Behandlung bei Verdacht auf VAI erleichtert. Da VAI der häufigste Grund für den Einsatz von Antibiotika auf der Intensivstation ist, ist es ein offensichtliches Ziel für einen sorgfältigeren Umgang mit Antibiotika. Ein besseres Verständnis des normalen trachealen Mikrobioms nach Platzierung eines Endotrachealtubus würde auch zukünftige Entscheidungen über den angemessenen Einsatz von Antibiotika bei Verdacht auf VAI beeinflussen. Das wirksamste Mittel zur Verringerung der Antibiotikaresistenz ist die Vermeidung unnötiger Anwendung.